Un intervento proposto per ridurre l'annullamento dell'intervento di cataratta eseguito dal residente

La chirurgia della cataratta è la chirurgia oculare più comunemente eseguita negli Stati Uniti ed è fondamentale per i residenti in oftalmologia avere un'esperienza di chirurgia della cataratta di alta qualità durante i loro anni di formazione sotto supervisione. Ciò consente ai tirocinanti di sentirsi a proprio agio nell'eseguire la chirurgia oculare e nella gestione delle complicanze associate in una varietà di contesti clinici. Gli aspiranti oftalmologi desiderano un alto livello di comfort e competenza chirurgica e, spesso, i potenziali candidati ai programmi di residenza utilizzano il volume chirurgico e la qualità della formazione, in particolare la chirurgia della cataratta, come misura surrogata per la qualità complessiva del programma di residenza. Ciò incoraggia i programmi di residenza per fornire l'esperienza chirurgica più solida possibile.

I programmi di residenza forniscono vari livelli di esposizione alla chirurgia della cataratta durante la formazione, dalla fornitura di stimolatori chirurgici ai laboratori umidi, dove i residenti possono esercitarsi con manovre chirurgiche su occhi di maiale o di mucca. Questi studi dimostrano che l'utilizzo di tali dispositivi migliora il livello di abilità operativa di un residente, traducendosi in una maggiore efficienza e minori tassi di complicanze intraoperatorie. Mentre la pratica attraverso laboratori umidi e la stimolazione chirurgica sono chiaramente utili, non vi è alcun sostituto per l'esperienza diretta nell'esecuzione di interventi di cataratta in sala operatoria. È stato riscontrato che i tassi di complicanze negli interventi di cataratta eseguiti dai residenti sono diminuiti del 50% dopo i primi 40 casi del residente. Uno studio che ha valutato le prime 3000 procedure di facoemulsificazione di un chirurgo esperto ha rilevato una sostanziale diminuzione del tasso di complicanze maggiori dopo le prime 100 procedure. Un altro studio che ha esaminato i primi 1000 casi di facoemulsificazione eseguiti da un chirurgo esperto ha riscontrato una diminuzione dell'8,4% delle complicanze maggiori e minori dopo i primi 150 casi (dal 9,3% allo 0,9%).

Pertanto, è fondamentale che i programmi di residenza in oftalmologia forniscano un solido curriculum clinico sulla cataratta che offra ai residenti la possibilità di massimizzare la loro esposizione ed esperienza chirurgica. Un'esposizione sostanziale, tuttavia, è impedita dagli alti tassi di annullamento degli interventi di cataratta. Questo è un fenomeno diffuso visto in vari istituti per la cura degli occhi. Uno studio su tutti gli interventi chirurgici annullati presso un centro chirurgico ambulatoriale di Boston ha rilevato un tasso di annullamento del 5,3% entro 24 ore dalla procedura, portando a una perdita di almeno $ 100.000 all'anno con il 41% degli annullamenti considerati prevenibili. I dati di annullamento dei casi per 123 strutture della Veterans Administration (VA) nel corso del 2006 hanno mostrato un tasso di annullamento del 9% per gli interventi oftalmici, con il 35% degli annullamenti dovuto a "fattori del paziente" seguito dal 28% a causa di "lavoro / cambiamento delle condizioni mediche".

Uno studio precedente presso il Wills Eye Hospital ha rilevato che dei 1.083 interventi chirurgici programmati attraverso la Cataract and Primary Eye Care Clinic (CPEC) dal 7/1/11 al 6/3/0/12, 319 (29,5%) sono stati annullati. Di queste cancellazioni, il 72% è avvenuto entro 7 giorni dalla procedura, non concedendo tempo sufficiente per riassegnare lo slot di sala operatoria. L'analisi economica interna di Wills ha stimato che il mancato rimborso di queste cancellazioni è stato di $ 607.946, con $ 391.884 di mancati introiti derivanti dai costi della struttura. Inoltre, si tratta di una perdita relativa di 230 interventi chirurgici residenti o 28,75 interventi chirurgici persi per residente. Considerati insieme, questi risultati indicano che il Wills Eye Hospital non sta raggiungendo il suo pieno potenziale clinico ed economico nel fornire esperienza di chirurgia della cataratta; in particolare, l'istituto funziona all'86% della sua capacità per gli interventi di chirurgia della cataratta. È evidente che l'alto tasso di annullamento della chirurgia della cataratta colpisce questo ospedale universitario sia dal punto di vista accademico che economico. C'è un costo per i residenti che stanno perdendo una preziosa esperienza, per il personale presente e per l'istituzione nel suo insieme.

Lo studio precedente ha anche rivelato che il motivo più comune per l'annullamento della chirurgia della cataratta è il fallimento dei pazienti nel completare i test pre-ricovero (PAT). Sebbene i test preoperatori di routine non siano supportati in pazienti altrimenti sani sottoposti a interventi chirurgici non cardiaci elettivi, questi test vengono utilizzati per fornire una linea di base, sollecitare misure preventive e ridurre al minimo il rischio postoperatorio. Il miglioramento del processo di test pre-ricovero è modificabile e rappresenta quindi un'opportunità di intervento. Altri motivi modificabili per la cancellazione includono la mancanza di trasporto e il mancato ricordo di non mangiare la sera prima della procedura.

L'esperienza passata a Wills indica che ci sono circa 1100 interventi di cataratta residenti programmati ogni anno. Il tasso di annullamento per un periodo di tempo simile determinato dalla valutazione dei tassi di annullamento e degli ostacoli al completamento della chirurgia della cataratta eseguita da residente presso il Wills Eye Hospital è stato del 29,45%, ovvero circa 320 annullamenti all'anno. Gli investigatori propongono di testare un intervento per affrontare questi motivi modificabili per la cancellazione.

I pazienti verranno randomizzati a 1) il gruppo di intervento in cui saranno obbligatori i test pre-ricovero in loco o 2) il gruppo di controllo, in cui i test pre-ricovero in loco saranno offerti ma non obbligatori. L'intervento sarà abbinato a una comunicazione personalizzata del paziente opportunamente programmata prima della procedura programmata. Numerosi studi hanno dimostrato che la visita e la valutazione preoperatoria programmata e una migliore comunicazione tra il medico e il paziente contribuiscono a ridurre l'annullamento degli interventi chirurgici. È stato riscontrato che le visite cliniche preoperatorie eseguite in anestesia riducono significativamente le cancellazioni e i ritardi degli interventi chirurgici in giornata. Inoltre, è stato riscontrato che i pazienti più anziani hanno la maggiore diminuzione dei tassi di annullamento dopo le visite cliniche di anestesia preoperatoria. Nelle strutture VA in tutta l'America, i chirurghi nei siti a basso tasso di cancellazione hanno riferito un maggiore utilizzo di istruzioni preoperatorie scritte e visite cliniche preoperatorie. I tassi di annullamento saranno raccolti in modo prospettico e l'analisi statistica utilizzata per valutare il significato dell'intervento.