Cambios medios en la agudeza visual después de cinco inyecciones de aflibercept

El edema macular diabético (EMD) es una complicación común y grave de la retinopatía diabética y es una de las principales causas de pérdida de visión en el mundo desarrollado. Tradicionalmente, el DME se trataba con láser de rejilla focal que no era muy eficaz. Más recientemente, durante la última década, el desarrollo de esteroides intravítreos como el acetónido de triamcinolona y anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelial vascular como Bevacizumab (uso no autorizado), Ranibizumab y Aflibercept han demostrado ser prometedores. De hecho, Aflibercept, siendo el último anti-VEGF que ingresa al mercado, resultó superior al tratamiento tradicional en los estudios DA VINCI, VIVID DME y VISTA DME y hay más ensayos en curso. Además, varios ensayos han demostrado que los esteroides son superiores a los tratamientos con láser. Los esteroides siguen teniendo un papel en el manejo de pacientes refractarios a otros tratamientos. Se cree que esto se debe a la naturaleza inflamatoria del edema macular diabético.

Gran parte del éxito reciente en el tratamiento del EMD se debe a los desarrollos recientes en nuestra comprensión de la cascada inflamatoria en un ojo diabético, especialmente el descubrimiento y la orientación terapéutica de VEGF. Se cree que la fisiopatología del EMD es compleja y aún no se ha dilucidado por completo; sin embargo, una revisión de la literatura revela que existe consenso entre investigadores y médicos con respecto a la importancia de la ruptura de la barrera hematorretiniana que involucra numerosos mediadores inflamatorios y citoquinas en este proceso. Se ha demostrado que la interrupción de BRB no es simplemente una consecuencia directa de la hiperglucemia, sino el resultado de una cascada inflamatoria iniciada por la hiperglucemia crónica. La hiperglucemia crónica conduce a una mayor producción de moléculas proinflamatorias, como los productos finales de glicación avanzada (AGE), que son moléculas que promueven la formación de enlaces cruzados anormales entre proteínas. Estos compuestos, a su vez, provocan interrupciones en el funcionamiento de BRB a través de la regulación ascendente de varias vías inflamatorias. Actualmente, el mejor método para combatir los AGE es prevenir su formación a través de un estricto control glucémico y el desarrollo de terapias se ha centrado en actuar sobre mediadores inflamatorios y angiogénicos aguas abajo, como los VEGF. Se ha demostrado que los VEGF (VEGF A, B, C, D, E y PLGF) desempeñan un papel importante en la neovascularización, la formación de nuevos vasos sanguíneos altamente friables, el aumento de la permeabilidad y la interrupción de BRB, siendo VEGF-A el promotor más potente. de neovascularización. Otros factores involucrados incluyen factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF), interleucina-6 y 8 (IL-6 y 8), proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1), proteína gamma de interferón 10 (IP-10), etc. Se teoriza que algunos factores juegan un papel protector contra la patogenia de DME, incluidos PEDF, FLT3L, GM-CSF, IP-10, IFN alfa. Por lo tanto, se cree que la falta de equilibrio de estos factores juega un papel importante en la enfermedad ocular diabética.

Ya que, no todos los pacientes responden a las inyecciones de terapias anti-VEGF; los investigadores han estado buscando otras citocinas y mediadores inflamatorios como culpables en el grupo que no responde. Hasta la fecha, se han realizado numerosos estudios que investigan los niveles de citoquinas en los ojos de pacientes diabéticos y, según nuestra extensa revisión de la literatura, estas moléculas misteriosas pueden ser cualquiera de las siguientes citoquinas: IL-1, IL-6 , IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, MCP-1, MCP-3, IP-10, VEGF, PLGF, PEDF, ICAM-1, VCAM-1, GM-CSF, GRO (CXCL -1), TNF-alfa, TGF-beta, Eotaxina, FGF-2, FLT3L,IFN alfa, MDC, MIG(CXCL 9), PKC y MMP-9. Estas citocinas también pueden presentar una vía novedosa para controlar la actividad de la enfermedad.

Hasta ahora, no ha habido un estudio que intente determinar si los niveles basales de citoquinas son una indicación de la respuesta al tratamiento o la falta del mismo. Por lo tanto, en nuestra opinión, es esencial llevar a cabo un estudio de este tipo, ya que una relación significativa entre (una) citoquina elevada/suprimida y las letras ganadas en la mejor agudeza visual corregida o una relación entre una citoquina elevada y la falta de respuesta a nuestros tratamientos con VEGF podría presentar un camino para decidir si un paciente es adecuado para el tratamiento anti-VEGF en cuestión. Además, podría allanar el camino para el desarrollo de un nuevo medicamento que podría actuar de manera complementaria a nuestros tratamientos actuales. Sobre todo, esperamos ayudar a los cirujanos oculares y médicos a ayudar a sus pacientes con el tratamiento que mejor se adapte a ellos.