Cambiamenti medi dell'acuità visiva dopo cinque iniezioni di Aflibercept

L'edema maculare diabetico (DME) è una complicanza comune e grave della retinopatia diabetica ed è una delle principali cause di perdita della vista nel mondo sviluppato. Tradizionalmente, il DME veniva trattato con laser a griglia focale che non era molto efficace. Più recentemente, nell'ultimo decennio, lo sviluppo di steroidi intravitreali come il Triamcinolone acetonide e di anticorpi contro il fattore di crescita dell'endotelio vascolare come Bevacizumab (uso off label), Ranibizumab e Aflibercept si sono dimostrati promettenti. Infatti, Aflibercept, essendo l'ultimo anti-VEGF immesso sul mercato, è risultato superiore al trattamento tradizionale negli studi DA VINCI, VIVID DME e VISTA DME e sono in corso ulteriori studi. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che gli steroidi sono superiori ai trattamenti laser. Gli steroidi continuano ad avere un ruolo nella gestione del paziente refrattario ad altri trattamenti. Si ritiene che ciò sia dovuto alla natura infiammatoria dell'edema maculare diabetico.

Gran parte del recente successo nel trattamento del DME è dovuto ai recenti sviluppi nella nostra comprensione della cascata infiammatoria in un occhio diabetico, in particolare la scoperta e il targeting terapeutico del VEGF. Si ritiene che la fisiopatologia del DME sia complessa e debba ancora essere completamente chiarita; tuttavia, una revisione della letteratura rivela che vi è consenso tra ricercatori e clinici in merito all'importanza dell'interruzione della barriera emato-retinica che coinvolge numerosi mediatori dell'infiammazione e citochine in questo processo. È stato dimostrato che l'interruzione della BRB non è semplicemente una conseguenza diretta dell'iperglicemia, ma l'esito della cascata infiammatoria iniziata dall'iperglicemia cronica. L'iperglicemia cronica porta ad un aumento della produzione di molecole pro-infiammatorie come i prodotti finali della glicazione avanzata (AGE), che sono molecole che promuovono la formazione di legami incrociati anomali tra le proteine. Questi composti a loro volta portano a interruzioni del funzionamento del BRB attraverso l'aumento di diverse vie infiammatorie. Attualmente il metodo migliore per combattere gli AGE è prevenirne la formazione attraverso uno stretto controllo glicemico e lo sviluppo di terapie si è concentrato sul targeting di mediatori infiammatori e angiogenici a valle come i VEGF. È stato dimostrato che i VEGF (VEGF A, B, C, D, E e PLGF) svolgono un ruolo importante nella neovascolarizzazione, nella formazione di nuovi vasi sanguigni altamente friabili, nell'aumento della permeabilità e nella rottura del BRB con VEGF-A che è il più potente promotore di neovascolarizzazione. Altri fattori coinvolti includono il fattore derivato dall'epitelio del pigmento (PEDF), l'interleuchina-6 e 8 (IL-6 e 8), la proteina chemiotattica dei monociti-1 (MCP-1), la proteina gamma dell'interferone 10 (IP-10) ecc. Si teorizza che alcuni fattori svolgano un ruolo protettivo contro la patogenesi del DME, inclusi PEDF, FLT3L, GM-CSF, IP-10, IFN alfa. È quindi la mancanza di equilibrio di questi fattori che si pensa svolga un ruolo importante nella malattia oculare diabetica.

Poiché non tutti i pazienti rispondono alle iniezioni di terapie anti-VEGF; i ricercatori hanno perseguito altre citochine e mediatori dell'infiammazione come colpevoli nel gruppo che non risponde. Fino ad oggi ci sono stati numerosi studi che hanno indagato i livelli di citochine negli occhi dei pazienti diabetici e sulla base della nostra ampia revisione della letteratura questa/queste molecole misteriose possono essere una qualsiasi delle seguenti citochine: IL-1, IL-6 , IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, MCP-1, MCP-3, IP-10, VEGF, PLGF, PEDF, ICAM-1, VCAM-1, GM-CSF, GRO(CXCL -1), TNF-alfa, TGF-beta, Eotaxin, FGF-2, FLT3L,IFN alfa, MDC, MIG(CXCL 9), PKC e MMP-9. Queste citochine possono anche presentare un nuovo percorso per monitorare l'attività della malattia.

Fino ad ora, non c'è stato uno studio che tenti di determinare se i livelli basali di citochine siano un'indicazione alla risposta al trattamento o alla sua mancanza. È quindi, a nostro avviso, essenziale condurre tale studio in quanto una relazione significativa tra (una) citochina elevata/soppressa e le lettere acquisite sulla migliore acuità visiva corretta o una relazione tra una citochina elevata e la mancata risposta ai nostri trattamenti VEGF potrebbe presentare un percorso per decidere se un paziente è adatto per il trattamento anti-VEGF a portata di mano. Inoltre, potrebbe aprire la strada allo sviluppo di un nuovo farmaco che potrebbe agire in modo complementare ai nostri attuali trattamenti. Soprattutto, speriamo di aiutare i chirurghi oculisti e i medici ad aiutare i loro pazienti con il trattamento più adatto a loro.