Alterações na acuidade visual média após cinco injeções de Aflibercept

O edema macular diabético (EMD) é uma complicação comum e grave da retinopatia diabética e é uma das principais causas de perda de visão no mundo desenvolvido. Tradicionalmente, o DME era tratado com laser de grade focal, que não era muito eficaz. Mais recentemente, na última década, o desenvolvimento de esteroides intravítreos, como o acetonido de triancinolona, ​​e de anticorpos antifator de crescimento endotelial vascular, como Bevacizumab (uso off label), Ranibizumab e Aflibercept têm se mostrado promissores. Na verdade, o Aflibercept, sendo o último anti-VEGF a entrar no mercado, foi considerado superior ao tratamento tradicional nos estudos DA VINCI, VIVID DME e VISTA DME e há mais ensaios em andamento. Além disso, vários estudos demonstraram que os esteróides são superiores aos tratamentos a laser. Os esteroides continuam a desempenhar um papel no tratamento de pacientes refratários a outros tratamentos. Acredita-se que isso se deva à natureza inflamatória do edema macular diabético.

Grande parte do sucesso recente no tratamento do EMD se deve aos desenvolvimentos recentes em nossa compreensão da cascata inflamatória em um olho diabético, especialmente a descoberta e o direcionamento terapêutico do VEGF. A fisiopatologia do EMD é considerada complexa e ainda não totalmente elucidada; no entanto, uma revisão da literatura revela que há consenso entre pesquisadores e clínicos sobre a importância da ruptura da barreira hematorretiniana envolvendo numerosos mediadores inflamatórios e citocinas nesse processo. Tem sido demonstrado que a interrupção da BRB não é apenas uma consequência direta da hiperglicemia, mas o resultado da cascata inflamatória iniciada pela hiperglicemia crônica. A hiperglicemia crônica leva ao aumento da produção de moléculas pró-inflamatórias, como produtos finais de glicação avançada (AGEs), que são moléculas que promovem a formação de ligações cruzadas anormais entre as proteínas. Esses compostos, por sua vez, levam a interrupções no funcionamento do BRB por meio da regulação positiva de várias vias inflamatórias. Atualmente, o melhor método para combater os AGEs é prevenir sua formação por meio de um controle glicêmico rigoroso e o desenvolvimento de terapias tem se concentrado em direcionar os mediadores inflamatórios e angiogênicos a jusante, como os VEGFs. Foi demonstrado que os VEGFs (VEGF A, B, C, D, E e PLGF) desempenham um papel importante na neovascularização, formação de novos vasos sanguíneos altamente friáveis, aumento da permeabilidade e ruptura de BRB com VEGF-A sendo o promotor mais potente de neovascularização. Outros fatores envolvidos incluem fator derivado do pigmento epitelial (PEDF), Interleucina-6 e 8 (IL-6 e 8), proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1), proteína gama Interferon 10 (IP-10) etc. É teorizado que alguns fatores desempenham um papel protetor contra a patogênese do EMD, incluindo PEDF, FLT3L, GM-CSF, IP-10, IFN alfa. Portanto, acredita-se que a falta de equilíbrio desses fatores desempenhe um papel importante na doença ocular diabética.

Uma vez que nem todos os pacientes respondem às injeções de terapias anti-VEGF; os pesquisadores têm perseguido outras citocinas e mediadores inflamatórios como culpados no grupo não responsivo. Até o momento, existem numerosos estudos investigando os níveis de citocinas nos olhos de pacientes diabéticos e, com base em nossa extensa revisão da literatura, esta/essas moléculas misteriosas podem ser qualquer uma das seguintes citocinas: IL-1, IL-6 , IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, MCP-1, MCP-3, IP-10,VEGF, PLGF, PEDF, ICAM-1, VCAM-1, GM-CSF, GRO(CXCL -1), TNF-alfa, TGF-beta, Eotaxina, FGF-2, FLT3L, IFN alfa, MDC, MIG(CXCL 9), PKC e MMP-9. Essas citocinas também podem apresentar um novo caminho para monitorar a atividade da doença.

Até agora, não houve um estudo tentando determinar se os níveis basais de citocinas são uma indicação de resposta ao tratamento ou a falta dele. Portanto, em nossa opinião, é essencial realizar esse estudo, pois uma relação significativa entre (uma) citocina elevada/suprimida e letras obtidas na melhor acuidade visual corrigida ou uma relação entre uma citocina elevada e a não resposta aos nossos tratamentos com VEGF poderia apresentam um caminho para decidir se um paciente é adequado para o tratamento anti-VEGF em questão. Além disso, pode abrir caminho para o desenvolvimento de um novo medicamento que possa atuar de forma complementar aos nossos tratamentos atuais. Acima de tudo, esperamos ajudar cirurgiões oftalmológicos e médicos a ajudar seus pacientes com o tratamento que melhor se adapta a eles.