Evaluación fisiológica de la función microvascular en pacientes con amiloidosis cardíaca

La amiloidosis es un trastorno sistémico raro caracterizado por el depósito extracelular de proteínas mal plegadas en varios sistemas de órganos, incluido el corazón. Entre los diversos tipos de fibrillas de amiloide, las proteínas amiloide de cadena ligera y transtiretina afectan con mayor frecuencia al corazón.

Los depósitos de amiloide cardíaco dan como resultado un aumento del grosor de la pared ventricular y producen una miocardiopatía restrictiva que se presenta principalmente como insuficiencia cardíaca congestiva biventricular. Se han informado síntomas anginosos y signos de isquemia en algunos pacientes con amiloidosis cardíaca sin enfermedad obstructiva de la arteria coronaria epicárdica (EAC). Los estudios de autopsia han mostrado depósitos de amiloide alrededor y entre los miocitos cardíacos en el intersticio, las regiones perivasculares y la capa media de los vasos coronarios intramiocárdicos. La amiloidosis es, por lo tanto, un excelente ejemplo de un trastorno con el potencial de causar disfunción microvascular coronaria a través de 3 mecanismos principales: (1) estructural (depósito de amiloide en la pared del vaso que causa engrosamiento de la pared y estenosis luminal), (2) extravascular (compresión extrínseca de la microvasculatura por depósitos de amiloide perivascular e intersticial y disminución de la perfusión diastólica), y (3) funcional (disfunción autonómica y endotelial).

La investigación básica previa presentó que la arteriola adiposa o las arteriolas coronarias auriculares mostraron disfunción endotelial incluso después de una breve exposición a cantidades fisiológicas de cadena ligera, y también mostraron un aumento del estrés oxidativo, reducción de la biodisponibilidad de NO y producción de peroxinitrito. Todas estas evidencias previas implican que la disfunción microvascular coronaria y la lesión isquémica global subsiguiente pueden ser precursores de disfunción diastólica o sistólica manifiesta en pacientes con amiloidosis cardíaca.

Sin embargo, solo hay un estudio que evaluó la función microvascular in vivo mediante tomografía por emisión de positrones (PET) con N13-amonio. En ese estudio, Dorbala et al. demostraron que los pacientes con amiloidosis mostraron un flujo sanguíneo miocárdico (MBF) global en reposo (MBF), estrés MBF y CFR deprimido y una resistencia vascular coronaria mínima más alta, en comparación con los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, la baja disponibilidad, el alto costo y la resolución limitada de la PET con amonio N13 impiden la generalización de los resultados.

Dado que la reserva y el índice de flujo coronario derivados de la termodilución o la reserva microcirculatoria utilizando un cable de presión y temperatura ha sido un índice pronóstico bien validado en la evaluación de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias o estenosis coronaria epicárdica funcionalmente insignificante, la evaluación fisiológica invasiva podría evaluar más específicamente la función macrovascular y microvascular en pacientes con amiloidosis cardiaca. Además, agregar la medición fisiológica en el marco actual en el diagnóstico de amiloidosis cardíaca podría mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes.

Por lo tanto, el estudio actual realizará una evaluación fisiológica que incluye la reserva de flujo fraccional, la reserva de flujo coronario y el índice de resistencia microcirculatoria en pacientes con amiloidosis cardíaca, y explorará la correlación entre los índices fisiológicos y las mediciones convencionales de ecocardiografía, IRM de perfusión, cantidad de cadenas ligeras en suero, o NT-proBNP. Además, también se explorarán las diferencias de los índices fisiológicos según la gravedad de la enfermedad de la amiloidosis cardíaca, que se mide por los hallazgos de la biopsia endomiocárdica. Dado que no hubo ningún estudio previo que realizara una evaluación fisiológica invasiva en pacientes con amiloidosis, este estudio se realizará como estudio piloto. El tamaño de la muestra objetivo será de al menos 30 pacientes.