Fysiologisk bedömning av mikrovaskulär funktion hos patienter med hjärtamyloidos

Amyloidos är en sällsynt systemisk sjukdom som kännetecknas av extracellulär avsättning av felveckat protein i olika organsystem, inklusive hjärta. Bland de olika typerna av amyloidfibriller påverkar den lätta kedjan och transtyretin amyloidproteiner oftast hjärtat.

Hjärtamyloidavlagringar resulterar i ökad ventrikulär väggtjocklek och ger en restriktiv kardiomyopati som framför allt uppträder som biventrikulär hjärtsvikt. Anginala symtom och tecken på ischemi har rapporterats hos vissa patienter med hjärtamyloidos utan obstruktiv epikardiell kranskärlssjukdom (CAD). Obduktionsstudier har visat amyloidavlagringar runt och mellan hjärtmyocyter i interstitium, de perivaskulära regionerna och media av intramyokardiella kranskärl. Amyloidos är således ett utmärkt exempel på en störning med potential att orsaka koronar mikrovaskulär dysfunktion via tre huvudmekanismer: (1) strukturell (amyloidavlagring i kärlväggen som orsakar väggförtjockning och luminal stenos), (2) extravaskulär (extrinsisk kompression av mikrovaskulatur från perivaskulära och interstitella amyloidavlagringar och minskad diastolisk perfusion), och (3) funktionell (autonom och endotel dysfunktion).

Tidigare grundforskning visade att fettarterioler eller förmakets kransartärer visade endotelial dysfunktion även efter kort exponering för fysiologiska mängder av lätt kedja, och visade också ökad oxidativ stress, minskad NO-biotillgänglighet och peroxinitritproduktion. Alla dessa tidigare bevis antyder att koronar mikrovaskulär dysfunktion och efterföljande global ischemisk förolämpning kan vara föregångare till uppenbar diastolisk eller systolisk dysfunktion hos patienter med hjärtamyloidos.

Det har dock bara en studie som utvärderade mikrovaskulär funktion in vivo med användning av N13-ammoniumpositronemissionstomografi (PET). I den studien har Dorbala et al. visade att amyloidospatienter uppvisade deprimerat globalt vilande myokardiellt blodflöde (MBF), stress MBF och CFR och högre minimalt koronarkärlmotstånd, jämfört med patienter med vänsterkammarhypertrofi. Låg tillgänglighet, hög kostnad och begränsad upplösning av N13 ammonium PET utesluter dock resultatens generaliserbarhet.

Eftersom termodilutionshärledd koronarflödesreserv och index eller mikrocirkulationsreserv med hjälp av tryck-temperaturtråd har välvaliderats prognostiskt index vid bedömning av patienter med kranskärlssjukdom eller funktionellt obetydlig epikardiell koronarstenos, kan invasiv fysiologisk bedömning mer specifikt bedöma makro- och mikrovaskulär funktion hos patienter med hjärtamyloidos. Att lägga till fysiologisk mätning i den nuvarande ramen för diagnos av hjärtamyloidos kan dessutom förbättra riskstratifieringen av patienter.

Därför kommer den aktuella studien att utföra fysiologisk bedömning inklusive fraktionell flödesreserv, koronar flödesreserv och index för mikrocirkulationsmotstånd hos patienter med hjärtamyloidos, och utforska korrelationen mellan de fysiologiska indexen och konventionella mätningar av ekokardiografi, perfusions-MRI, mängd lättkedjor i serum, eller NT-proBNP. Dessutom kommer skillnaderna mellan fysiologiska index beroende på sjukdomens svårighetsgrad av hjärtamyloidos, vilka mäts med fynd av endomyokardiella biopsier också att undersökas. Eftersom det inte fanns någon tidigare studie som utförde invasiv fysiologisk bedömning hos amyloidospatienter kommer denna studie att utföras som pilotstudie. Målprovstorleken kommer att vara minst 30 patienter.