Estudio observacional prospectivo para evaluar la eficacia de aflibercept intravítreo en pacientes con degeneración macular húmeda en Grecia (PERSEUS-GR)

Justificación y antecedentes La degeneración macular relacionada con la edad (AMD) es la enfermedad degenerativa más común de la mácula y la causa más común de ceguera legal en el mundo occidental. La AMD es una enfermedad de los ancianos que afecta al 10% de las personas de 65 a 74 años y al 30% de las de 75 a 85 años. Se pueden distinguir dos formas de AMD. La forma seca es más benigna y representa el 90 % de todos los casos de AMD, pero solo el 10 % de los casos de ceguera debido a AMD. Por otro lado, la AMD húmeda afecta solo al 10% de los pacientes con AMD. Sin embargo, es más agresivo y progresa rápidamente. La AMD húmeda (wAMD) representa el 80 % de los casos de discapacidad visual grave y representa la mayoría de los casos de ceguera legal. Así, la DMAE húmeda o neovascular es una enfermedad con un gran impacto tanto en la agudeza visual como en la calidad de vida de los pacientes.

Alrededor del 1 % de la población se ve afectada por la DMAE entre los 65 y los 74 años, el 5 % entre los 75 y los 84 años y el 13 % en personas mayores de 85 años. Dado que la DMAE es una enfermedad muy dependiente de la edad, se espera que su prevalencia aumente significativamente en los países occidentales (incluida Grecia) en un futuro próximo. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado serán un importante problema de salud pública.

La AMD se diagnostica mediante biomicroscopía estereoscópica y exámenes adicionales de la mácula, como la angiografía con fluoresceína (FA), la angiografía con verde de indocianina (ICGA) y la tomografía de coherencia óptica (OCT). El estado visual del paciente se puede controlar con el gráfico de Snellen y el gráfico del Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS), siendo el gráfico de Snellen el que se utiliza con más frecuencia en Grecia.

La DMRE húmeda es causada por la neovascularización coroidea (NVC) por la cual se diseminan nuevos vasos sanguíneos anormales debajo de la retina. Estos vasos pueden romperse y causar daños en la retina. Además, la fuga vascular puede causar engrosamiento y edema de la retina, lo que se cree que contribuye a la pérdida de la visión. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF) juegan un papel fundamental en este escenario. VEGF-A y PlGF son miembros de la familia VEGF de factores angiogénicos que actúan como potentes factores mitogénicos, quimiotácticos y de permeabilidad vascular para las células endoteliales. VEGF actúa a través de dos tirosina quinasas receptoras, VEGFR-1 y VEGFR-2, que se encuentran en la superficie de las células endoteliales. PlGF se une solo a VEGFR-1, que también está presente en la superficie de los leucocitos. La activación excesiva de estos receptores por parte del VEGF-A puede inducir una neovascularización patológica y una permeabilidad vascular excesiva. PlGF puede hacer sinergia con VEGF-A en estos procesos, y también se sabe que promueve la infiltración de leucocitos y la inflamación vascular.

Los paradigmas de tratamiento para la AMD húmeda han cambiado enormemente desde que se introdujo el tratamiento anti-VEGF (inhibición de todas las isoformas de VEGF-A). Como consecuencia, la mayoría de los enfoques terapéuticos anteriores perdieron importancia y se aplican solo en casos raros. El tratamiento pan-anti-angiogénesis con ranibizumab fue el primero en mostrar mejoras significativas en la agudeza visual de los pacientes que sufrían DMAE, convirtiéndose así en la terapia de primera elección para la mayoría de los pacientes. Los ensayos clínicos de fase III MARINA y ANCHOR han demostrado que ranibizumab aplicado cada mes es altamente efectivo para mejorar la discapacidad visual. Sin embargo, además del pequeño riesgo de endoftalmitis asociado con las inyecciones intravítreas, el tratamiento mensual, que puede continuar durante toda la vida del paciente, es extremadamente oneroso para los pacientes, sus cuidadores, los oftalmólogos y el sistema de salud. Como consecuencia, en la práctica clínica, el régimen de tratamiento mensual de ranibizumab a menudo se modifica a intervalos de dosificación menos frecuentes para reducir la carga de tratamiento asociada, aunque esto puede resultar en una eficacia notablemente reducida.

Los resultados de estudios observacionales como WAVE y AURA, que investigaron a pacientes con DMAE tratada con Lucentis (ranibizumab) en un entorno de la vida real en países occidentales, sugieren que estos pacientes no son tratados de acuerdo con un patrón de tratamiento continuo y también reciben tratamiento insuficiente, lo que resulta en un tratamiento subóptimo. efectos En el estudio WAVE (n=2587), los pacientes recibieron 4,3 inyecciones durante el primer año de tratamiento y la agudeza visual volvió a la agudeza visual inicial al final del año. En el estudio AURA (n=420), cohorte alemana, los pacientes recibieron 4,3 inyecciones en el primer año y solo 2,1 inyecciones durante el segundo año. La agudeza visual disminuyó durante el año 1 a -1,4 letras y disminuyó aún más a -2,4 letras durante el año 2 en comparación con el valor inicial. En el estudio AURA (n = 365), cohorte italiana, los pacientes recibieron 3,9 inyecciones en el primer año y solo 1,4 inyecciones durante el segundo año. La agudeza visual disminuyó durante el año 1 a 0 letras y luego disminuyó a -2,9 letras durante el año 2 en comparación con la línea de base.

El aflibercept intravítreo es la próxima generación de tratamientos antiangiogénicos que también presenta un nuevo régimen de tratamiento proactivo cada dos meses (después de 3 inyecciones mensuales) en el primer año, seguido de intervalos de tratamiento extendidos individualmente después. Aflibercept es una proteína de fusión que consta de porciones de los dominios extracelulares de los receptores 1 y 2 de VEGF humanos fusionados con la porción Fc de la IgG1 humana. Está purificado y formulado como una solución para uso intravítreo. Como tal, aflibercept actúa como un receptor señuelo soluble que se une a VEGF-A y PlGF con mayor afinidad que los receptores de VEGF naturales. Por lo tanto, aflibercept inhibe de forma competitiva la unión de VEGF-A y PIGF a los receptores cognados de VEGF y su activación.

El aflibercept intravítreo fue aprobado recientemente por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en noviembre de 2012. Los objetivos de este estudio son recopilar datos sobre la eficacia del aflibercept intravítreo y evaluar el seguimiento y los patrones de tratamiento en pacientes con DMAE sin tratamiento previo en la práctica clínica habitual en Grecia tratados con inyección de aflibercept intravítreo.

Preguntas y objetivos de la investigación Los principales objetivos de este estudio observacional son evaluar la eficacia de la inyección intravítrea de aflibercept y describir la monitorización de la práctica clínica habitual y los patrones de tratamiento en pacientes con DMAE sin tratamiento previo en Grecia.

Objetivo primario

El objetivo principal en este estudio es:

• Evaluar la efectividad de la inyección intravítrea de aflibercept mediante la evaluación del cambio en la mejor agudeza visual corregida (MAVC; definida como agudeza visual con refracción manifiesta) desde el valor inicial en el punto temporal de 12 meses, en pacientes sin tratamiento previo con DMAE en la práctica clínica habitual en Grecia.

Objetivo(s) secundario(s)

Los objetivos secundarios de este estudio son:

• Evaluar la efectividad de la inyección intravítrea de aflibercept evaluando el cambio en la BCVA (con refracción manifiesta) desde el inicio en el punto temporal de 24 meses
• Evaluar la efectividad de la inyección intravítrea de aflibercept evaluando el cambio en la agudeza visual con anteojos desde el inicio hasta el punto temporal de 24 meses
• Evaluar el cambio en el espesor de la retina central a los 12 y 24 meses
• Evaluar la proporción de pacientes sin líquido a los 12 y 24 meses
• Evaluar los patrones de seguimiento de la actividad de la enfermedad y los patrones de tratamiento utilizados en la práctica clínica habitual (p. número de visitas de evaluación, visitas de inyección, visitas combinadas, pruebas OCT, pruebas de agudeza visual, pruebas de fondo de ojo, angiografía con fluoresceína (FA) y angiografía con verde de indocianina (pruebas ICGA).