Uso de biomarcadores para predecir la duración del tratamiento de la TB

Se ha intentado muchas veces en ensayos clínicos acortar la duración del tratamiento para pacientes con tuberculosis sensible a los medicamentos de 6 a 4 meses, pero hasta ahora todos han fracasado. Estos fracasos revelan nuestra comprensión incompleta de los factores que impulsan la necesidad de tratamientos tan extensos. Consistentemente, los ensayos han demostrado que el 80-85% de los pacientes se curan con éxito después de 4 meses de terapia, incluido el amplio conjunto de estudios del Consejo Británico de Investigación Médica (BMRC) en las décadas de 1970 y 1980, el tratamiento de la Unidad de Investigación de la Tuberculosis (TBRU) estudio de acortamiento en pacientes no cavitados que lograron una conversión temprana del cultivo, y los ensayos más recientes de acortamiento del tratamiento con fluoroquinolonas como REMoxTB. El estándar de atención actual es sobretratar a todos los pacientes durante un total de 6 meses para evitar la recaída en un pequeño subgrupo de pacientes con mayor riesgo por razones que no se comprenden completamente.

Durante décadas, los investigadores clínicos han intentado establecer la conversión de cultivos como un predictor del éxito del tratamiento. A pesar de la lógica atractiva, la correlación real de la conversión cultural como punto final sustituto ha sido consistentemente decepcionante. En el ensayo REMoxTB, en particular, los datos microbiológicos intensivos recopilados revelaron sin ambigüedades que la eliminación de bacterias del esputo no se correlacionó lo suficiente con el riesgo de recaída como para ser un sustituto útil para una cura duradera. Un subgrupo importante de pacientes, a pesar de eliminar la TB de su esputo rápidamente y cumplir con todos sus medicamentos, seguía teniendo un alto riesgo de recaer con la enfermedad activa después de suspender el tratamiento. Asimismo, hay pacientes que limpian su esputo de bacterias lentamente y que, sin embargo, logran una curación duradera. Intuitivamente, esto tiene sentido: solo las bacterias en la superficie de una cavidad están directamente abiertas a las vías respiratorias para sembrar el esputo. Sin embargo, esta no es la historia completa, ya que también hay lesiones heterogéneas dentro de cada paciente individual que responden de manera diferente al tratamiento con quimioterapia.

Este protocolo se basa en los ensayos históricos y varios estudios pequeños exitosos que sugieren que el monitoreo directo de la patología pulmonar usando (18F)-FDG PET/CT se correlaciona mejor con el resultado del tratamiento que con el estado del cultivo. Identificaremos de forma prospectiva a los pacientes de bajo riesgo en función de la extensión radiográfica inicial de la enfermedad y refinaremos aún más esta puntuación de riesgo evaluando la tasa de resolución de la patología pulmonar (TC) y la inflamación (PET) en un mes, así como comprobando un final Prueba de tratamiento GeneXpert para la presencia sostenida de bacterias. Los pacientes clasificados como de bajo riesgo serán aleatorizados para recibir un ciclo de tratamiento reducido de 4 meses o completo de 6 meses. Si tiene éxito, este ensayo ofrecerá una alternativa muy necesaria al estado del cultivo como un marcador sustituto del resultado a nivel de ensayo y proporcionará información crítica para los esfuerzos preclínicos y clínicos tempranos para identificar nuevos agentes y combinaciones con el potencial de acortar la terapia.

Hipótesis: una combinación de características radiográficas al inicio, la tasa de cambio de estas características al mes y los marcadores de carga bacteriana residual al final del tratamiento identificarán a los pacientes con tuberculosis que se curan con 4 meses (16 semanas) de tratamiento estándar .