Abatacept para la profilaxis de la EICH después del trasplante de células madre hematopoyéticas para la enfermedad de células falciformes pediátrica

Criterios de inclusión:

1. Los pacientes con talasemia de hemoglobina (Hgb) SS o SB0 entre las edades de 3 y 20,99 años que pesan al menos 10 kg y reciben un trasplante de médula ósea compatible con antígeno leucocitario humano (HLA), serán elegibles si tienen un mayor riesgo de injerto contra huésped. (GVHD) y tienen SCD grave.

   (a) Se considerará que los pacientes que pertenecen a uno de los tres grupos siguientes tienen un mayor riesgo de EICH:

   (i) Tienen entre 10 y 20,99 años y reciben su trasplante de un donante emparentado HLA compatible.

   (ii) Tienen entre 3 y 9,99 años y reciben su trasplante de un donante emparentado HLA compatible que tiene al menos 10 años.

   (iii) Tienen entre 3 y 20,99 años y reciben su trasplante de un donante no emparentado compatible con HLA. Los donantes deben coincidir en los loci A, B, C y DRB1 a nivel de alelo.

   (b) Los pacientes que cumplan con uno de los siguientes criterios calificarán como pacientes con MSC grave:

   (i) Accidente cerebrovascular clínico previo, evidenciado por un déficit neurológico que dura más de 24 horas, que se acompaña de evidencia radiográfica de lesión cerebral isquémica y vasculopatía cerebral.

   (ii) Enfermedad cerebrovascular asintomática, evidenciada por uno de los siguientes:

   • Infarto cerebral silencioso progresivo, como lo demuestran las exploraciones de resonancia magnética en serie que demuestran el desarrollo de una sucesión de lesiones (al menos dos lesiones temporalmente discretas, cada una de las cuales mide al menos 3 mm en su mayor dimensión en la exploración más reciente) o el agrandamiento de una sola lesión , midiendo inicialmente al menos 3 mm). Las lesiones deben ser visibles en secuencias de resonancia magnética potenciadas en T2.
   • Arteriopatía cerebral, evidenciada por prueba doppler transcraneal (TCD) anormal (velocidades elevadas confirmadas en cualquier vaso individual de velocidades medias máximas promediadas en el tiempo (TAMMV) > 200 cm/seg para TCD sin imágenes) o por vasculopatía significativa en angiografía por resonancia magnética (ARM) (estenosis superior al 50 % de > 2 segmentos arteriales u oclusión completa de cualquier segmento arterial individual).

   (iii) Episodios vasooclusivos dolorosos frecuentes (≥ 3 por año durante los 2 años anteriores) (definidos como episodios que duran ≥ 4 horas y requieren hospitalización o tratamiento ambulatorio con opioides parenterales). Si el paciente está en tratamiento con hidroxiurea y su uso se ha asociado con una disminución en la frecuencia de episodios, la frecuencia debe medirse a partir de los 2 años previos al inicio de este fármaco.

   (iv) Eventos de síndrome torácico agudo recurrentes (≥ 3 en la vida) que han requerido terapia de transfusión de eritrocitos.

   (v) Cualquier combinación de ≥ 3 episodios de síndrome torácico agudo y episodios de dolor vasooclusivo (definidos como se indica arriba) al año durante 3 años. Si el paciente está en tratamiento con hidroxiurea y su uso se ha asociado con una disminución en la frecuencia de los episodios, la frecuencia debe medirse a partir de los 3 años previos al inicio de este fármaco.

2. Todos los pacientes y/o sus padres o tutores legales deben firmar un consentimiento informado por escrito. El asentimiento, cuando corresponda, se obtendrá de acuerdo con los lineamientos institucionales.
3. Debe haber sido evaluado y asesorado adecuadamente con respecto a las opciones de tratamiento para SCD severa por un hematólogo pediátrico.
4. Debido a la naturaleza electiva y no urgente del trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) para la SCD, es importante que todos los pacientes y sus familias reciban asesoramiento sobre las medidas de preservación de la fertilidad disponibles para ellos. Todos los pacientes y/o sus padres o tutores legales deben indicar en los formularios de consentimiento y asentimiento que han recibido este asesoramiento.

Criterio de exclusión:

1. Fibrosis puente (portal a portal) o cirrosis del hígado.
2. Enfermedad pulmonar del parénquima derivada de SCD u otro proceso definido como una capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono (DLCO) (corregido para la hemoglobina) o una capacidad vital forzada de menos del 45 % de lo previsto. Los niños que no puedan realizar pruebas de función pulmonar serán excluidos si requieren suplementos de oxígeno durante el día.
3. Disfunción renal con una tasa de filtración glomerular estimada (TFG) < 50 % del valor normal previsto para la edad.
4. Disfunción cardiaca con fracción de acortamiento < 25%.
5. Deterioro neurológico distinto de la hemiplejía, definido como un coeficiente intelectual de escala completa ≤70, cuadriplejía o paraplejía, incapacidad para deambular o cualquier deterioro que resulte en una disminución de la puntuación de rendimiento de Lansky a <70 %.
6. Accidente cerebrovascular clínico dentro de los 6 meses posteriores al trasplante anticipado.
7. Puntuación de rendimiento funcional de Karnofsky o Lansky < 70%.
8. El paciente está infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
9. El donante está infectado por el VIH.
10. El donante tiene talasemia Hgb SS, SC o SB0.
11. Paciente con toxicidad crónica no especificada lo suficientemente grave como para afectar negativamente la capacidad del paciente para tolerar el trasplante de médula ósea.
12. Paciente o tutor(es) del paciente incapaz de comprender la naturaleza y los riesgos inherentes al proceso de trasplante de médula ósea (BMT).
13. Antecedentes de falta de cumplimiento de la atención médica que pondrían en peligro el curso del trasplante.
14. Donante que por razones psicológicas, fisiológicas o médicas no puede tolerar una extracción de médula ósea o recibir anestesia general.
15. Infección viral, bacteriana, fúngica o protozoaria activa.
16. La donante está embarazada.
17. La paciente está embarazada.