Atención compartida colaborativa para mejorar el resultado de la psicosis (COSIMPO)

La mayoría de los pacientes con trastornos psicóticos reciben atención de curanderos tradicionales y religiosos (proveedores alternativos complementarios, CAP) en el entorno de COSIMPO (Nigeria, Ghana). Las modalidades de tratamiento por parte de los curanderos incluyen el uso de hierbas y rituales, pero también pueden implicar prácticas potencialmente dañinas como grilletes y escarificación. El objetivo de COSIMPO es comparar la efectividad de un programa colaborativo de atención compartida entre los CAP y el PHCP para mejorar el resultado de los pacientes con psicosis atendidos en los establecimientos de los CAP en comparación con la atención habitual. Se implementa un diseño de ensayo de control aleatorio por conglomerados en Nigeria y Ghana. Los pacientes en el brazo de control reciben atención habitual mejorada a través de la capacitación de PHCP en el brazo, pero no se implementa una colaboración estructurada o formal.

Hipótesis principal: los pacientes que se presenten en los centros de CAP que participan en la atención compartida colaborativa con el PHCP tendrán un mejor resultado de la psicosis en comparación con los pacientes que reciben atención habitual mejorada a los 6 meses posteriores al ingreso al ensayo, según lo medido por una reducción media significativa de los síntomas calificados con Positivo y Escala de Síndrome Negativo (PANSS). A los efectos de este estudio, una diferencia de 7 puntos en las puntuaciones de resultados totales de la PANSS entre los dos grupos se considerará una diferencia clínicamente significativa.

Hipótesis secundarias:

1. Las personas con psicosis que reciben tratamiento de los CAP en el programa de atención colaborativa tendrán menos probabilidades de recibir un tratamiento dañino o ser objeto de abusos contra los derechos humanos (como encadenamiento, palizas, hambre, escarificación, aislamiento, ayuno forzado y prolongado) que aquellas que reciben atención como habitual.
2. Las personas en el brazo de intervención tendrán menos probabilidades de sufrir victimización y abuso por parte de los cuidadores. La victimización se define como un acto o acción que explota o trata injustamente a un paciente.
3. Los pacientes del brazo de intervención tendrán una discapacidad significativamente menor que los del brazo de control.
4. Los proveedores (tanto CAP como PHCP) en el programa de atención colaborativa tendrán mejores actitudes y conocimientos sobre la psicosis que aquellos en la atención (mejorada) habitual.
5. La atención compartida compartida será más rentable que la atención habitual. Configuración y ubicación de RCT Nigeria: El sitio de estudio en Nigeria es Ibadan, una de las ciudades más grandes de África. Los habitantes son en su mayoría yoruba y prevalece una mezcla de prácticas religiosas. Ibadan es una ciudad cosmopolita con cinco de sus once gobiernos locales (distritos) siendo urbanos mientras que los seis restantes son rurales o semiurbanos. La población de Ibadan según el último censo en 2006 era 1.338.659 (Censo 2006). Hay en promedio alrededor de 10 PHC en cada uno de los gobiernos locales y las instalaciones de práctica de salud tradicionales son omnipresentes. Las once áreas de gobierno local en Ibadan y sus alrededores están incluidas en el estudio.

Ghana: la región de Ashanti está ubicada en el sur de Ghana y es la tercera más grande de 10 regiones administrativas. Con una población de 3.612.950 habitantes, la región representa el 19,1 % de la población total de Ghana (censo de 2010) (Awuah-Nyamekye, Samuel y Paul Sarfo-Mensah, 2012). Se seleccionaron siete distritos para el estudio en Ashanti sobre la base de tener el tamaño de población requerido para el estudio y ser accesibles al centro de investigación.

Marco muestral El marco muestral serán todos los conglomerados en las áreas de gobierno local (LGA) o áreas distritales seleccionadas para el estudio. Para el propósito de este estudio, un grupo consistirá en una clínica de APS con sus instalaciones CAP vecinas. Es decir, un clúster tendrá un PHC y CAP vecinos, el número de estos últimos estará determinado por la distancia, la facilidad de contacto y las consideraciones administrativas. Un establecimiento de CAP estará vinculado a un solo PHC, pero un PHC puede tener más de un establecimiento de CAP vinculado con él. Un PHC, así como al menos uno de sus establecimientos CAP vecinos, debe aceptar participar en el ensayo para que el grupo se incluya en el marco de muestreo antes de la aleatorización.

Tamaño de la muestra y poder potencial del ensayo: El resultado primario considerado es la gravedad de los síntomas evaluada con la puntuación PANSS. Con base en nuestro estudio de seguimiento naturalista anterior de pacientes con psicosis en tratamiento, estimamos que una diferencia media de 7,5 unidades en las puntuaciones de resultados totales de la PANSS entre los dos brazos representará una diferencia clínicamente significativa (dado que una desviación estándar de 20 fue obtenido para el PANSS en ese estudio). Con el tamaño del efecto objetivo de 0,38, se requerirá un tamaño de muestra no inflado de 112 pacientes por brazo para proporcionar una potencia del 80 % y un alfa de 0,05. Basándonos en el perfil de reclutamiento del ensayo hasta el momento, estimamos que, en el transcurso de aproximadamente otros 2 meses (es decir, hasta finales de mayo de 2017), podremos reclutar un total promedio de 6 pacientes por grupo. Para tener en cuenta el diseño del conglomerado, inflamos el tamaño de muestra estimado en 1+((k-1)*ICC)) donde k es el tamaño del conglomerado para el análisis e ICC es el coeficiente de correlación intraconglomerado. Tenemos datos que muestran que WHO-DAS (una de las herramientas de resultado que se usará en el estudio) tiene un ICC de 0,02 en entornos de atención primaria y asumimos que el ICC para la herramienta de resultado primario, la PANSS, no ser significativamente diferente. Utilizando el efecto de diseño resultante de 1,10, el tamaño de muestra inflado es 246,4 (224*1,10). Con una deserción estimada del 20 % a los seis meses (una estimación respaldada por nuestra experiencia con los esfuerzos de seguimiento hasta el momento), necesitaremos reclutar un total de 296 participantes. Con 51 conglomerados en el estudio, un promedio de 6 sujetos por conglomerado permitirá alcanzar adecuadamente este tamaño de muestra objetivo.

Consentimiento informado para participar en el ensayo: Se proporcionará información sobre la naturaleza y el propósito del estudio a los pacientes, cuidadores y CAP en los idiomas locales para facilitar la comprensión del estudio de investigación. Todos los formularios de consentimiento pertinentes se traducirán a través de un proceso de retrotraducción iterativa a los idiomas locales. Los idiomas que se hablan en las áreas de captación son el yoruba en Nigeria y el akan-twi en Ghana. Solo los participantes que puedan hablar cualquiera de los idiomas locales serán reclutados para el estudio.

Los investigadores son particularmente conscientes de la necesidad de prestar especial atención a estos problemas en un estudio de múltiples sitios en el que los sujetos son personas vulnerables. Con la cooperación de los CAP, se tomarán medidas para garantizar la privacidad durante el consentimiento y la evaluación de los pacientes en las instalaciones. Con fines de confidencialidad, los registros de todos los datos se almacenarán en salas de archivos bajo llave y las claves se mantendrán en manos del administrador de datos del sitio. Solo las personas autorizadas podrán tener acceso a los datos. Se llevará a cabo una capacitación regular (durante el informe mensual) del personal de investigación sobre cuestiones de confidencialidad para ayudar a evitar que el personal viole la confidencialidad. Los datos se almacenarán de forma segura en ambos sitios de estudio (en Kumasi e Ibadan).

LA ATENCIÓN COLABORATIVA COMPARTIDA La colaboración entre los CAP y los PHPC aprovecha las habilidades de ambos tipos de proveedores de atención en el manejo de pacientes con psicosis. Los pacientes que serán tratados en este esfuerzo colaborativo tendrán acceso tanto a la medicina ortodoxa por un lado como a la medicina alternativa complementaria (CAM) por el otro. Es importante señalar que, en el diseño de COSIMPO, los pacientes pertenecen principalmente a los CAP y el PHCP actúa solo en calidad de asesor y de apoyo en el manejo del paciente. Esto se debe a que estos pacientes se han presentado principalmente a los CAP y, en su mayor parte, son atendidos y manejados en las instalaciones de los CAP, ya sea como pacientes hospitalizados o ambulatorios. Por lo tanto, cada aspecto de la colaboración está diseñado para mejorar la aceptabilidad del CAP mediante la prestación de una mejor atención. El papel del PHCP es ayudar al CAP a brindar atención segura y aceptable a los pacientes, incluida la promoción y el respeto de los derechos humanos y la prevención de prácticas nocivas. El PHCP también ayudará al CAP a aceptar la provisión de atención basada en evidencia a los pacientes, cuando el PHCP determine que está indicado. Esta colaboración debe promover el respeto mutuo, la confianza, el apoyo, la derivación y el asesoramiento entre los CAP y los PHCP. Los medicamentos basados ​​en evidencia serán recetados únicamente por personal de atención médica capacitado. Los CAP en el brazo de intervención se comprometen a implementar una mejor atención al paciente a través del acuerdo de colaboración con los PHCP. Este compromiso se obtiene explícitamente de cada CAP antes de su inclusión en el ensayo. En este sentido, aceptan y se comprometen a utilizar el acuerdo para evitar prácticas que sean potencialmente dañinas o abusivas y a colaborar con los PHCP para la atención integral de los pacientes que se les derivan. Las frecuentes visitas del equipo de investigación también servirán para fomentar y reforzar su compromiso. Como se describe en la Sección 7.2.4, Los CAP en el brazo de intervención que se nieguen a implementar el acuerdo de colaboración o persistan en el uso de enfoques dañinos/abusivos serán excluidos de una mayor participación en el ensayo.

El punto de entrada al tratamiento para los pacientes será de los curanderos tradicionales o curanderos religiosos (es decir, CAP). Los CAP se responsabilizan del paciente y comienzan el tratamiento. Por lo tanto, el contrato para cuidar al paciente recae en el CAP. La discreción sobre cuándo buscar apoyo clínico o derivar al PHCP recae en el CAP. El PHPP a su vez brinda el apoyo necesario y la asistencia necesaria. Al brindar apoyo clínico al CAP, el PHCP puede comprometerse con el CAP, el paciente y los cuidadores del paciente. Más allá de las derivaciones y consultas específicas, el PHCP mantendrá contactos personales programados semanalmente con los CAP como parte de la colaboración, utilizando dichos contactos para reforzar la información sobre las mejores prácticas clínicas, brindar información sobre la rehabilitación del paciente y atender otros problemas clínicos que los CAP puede traer a la atención del PHPP.

Principales componentes del cuidado compartido colaborativo

Los componentes principales del cuidado compartido colaborativo se pueden agrupar en dos:

1. Apoyo clínico para dar respuesta a la necesidad médica de los pacientes psicóticos: Consiste en la prestación de atención médica a los pacientes, especialmente aquellos en condiciones de trastorno psicótico agudo, por parte de la PHCP previa solicitud del CAP.
2. Apoyo clínico para mejorar el servicio de manera continua: Esto implica el compromiso y las interacciones entre PHCP y CAP durante las cuales el primero proporciona al segundo información específica para mejorar el servicio, organizar la rehabilitación de sus pacientes y, en general, brindar una mejor atención. Esta interacción implicará el suministro de información específica por parte del PHCP al CAP sobre visitas programadas y periódicas y con documentación completa.

Estas dos actividades, como se describe ahora con más detalle, formarán la base de la evaluación de la atención colaborativa tanto en lo que respecta a la fidelidad de su implementación como a su impacto o eficacia.

El apoyo clínico para responder a la necesidad médica de los pacientes psicóticos La intervención será brindada en colaboración por los proveedores en el brazo de intervención (CAP y PHCP) Se supone que la intervención comienza desde el momento en que el TP da su consentimiento para participar en el estudio hasta que se le da de alta del tratamiento (ya sea por la PAC o PHPP). (Los pacientes que ingresan al estudio son monitoreados y evaluados para el resultado hasta el final del resultado primario a los seis meses, independientemente de si han sido dados de alta del tratamiento antes). La intervención se inicia en el centro CAP, pero posteriormente puede involucrar al centro PHCP u otro centro médico, dependiendo de si el paciente es remitido a otro centro o no y según el acuerdo entre el CAP y el PHCP. Consistirá en las modalidades de tratamiento según lo determine el CAP y el PHCP cuando lo llame el CAP o durante las visitas de compromiso de rutina al CAP. Es decir, todos los pacientes elegibles y que hayan dado su consentimiento que sean reclutados para el brazo de intervención de COSIMPO tendrán sus tratamientos iniciados por el CAP al que se hayan presentado. Algunos continuarán con tales tratamientos si el CAP no busca el aporte del PHCP en el cuidado de los pacientes. Algunos otros pacientes para los que el CAP busca la opinión del PHCP recibirán tratamientos según lo prescrito por el PHCP además de los tratamientos que el CAP también les ofrece.

Cuando un PHCP está involucrado en el cuidado de un paciente en particular, el PHCP evalúa al paciente en el centro de CAP, brinda retroalimentación al CAP e inicia el tratamiento de acuerdo con la Guía de Intervención del Programa de Acción para Brechas de Salud Mental (mhGAP-IG). El PHCP continúa monitoreando al paciente mediante visitas regulares que se determinarán según la necesidad clínica del paciente (por ejemplo, la administración de medicamentos específicos puede requerir visitas diarias o más para monitorear sus efectos). Si el paciente está tomando medicamentos a base de hierbas, el PHCP lo tiene en cuenta al administrar los medicamentos. El PHCP puede referir al paciente a un médico o especialista, si lo considera necesario, y en consulta con el CAP.

Motivos especificados para las consultas de los PHCP por parte de los CAP

Con base en la información derivada de nuestros estudios formativos, COSIMPO especificará las siguientes razones específicas para que el curandero consulte al PHCP:

• Pacientes muy perturbados, agitados o agresivos
• Pacientes en riesgo de fuga
• Pacientes con riesgo de autolesión o daño a otros
• Pacientes que tienen efectos secundarios de la medicación.
• Pacientes que no mejoran a pesar de los esfuerzos del sanador.
• Pacientes que tengan otras condiciones físicas comórbidas, como fiebre, lesiones, dificultad para respirar (falta de aire), dolores de cabeza intensos y punzantes, orinar en exceso ya sea de día o de noche, beber agua en exceso, hipertensos y/o diabéticos previamente diagnosticados o cualquier otra condición. que requiere atención médica.

Atención por parte del PHCP Una vez que un CAP consulta a un PHCP para obtener ayuda en el cuidado de un paciente, el PHCP seguirá las pautas para el manejo de pacientes con psicosis tal como se establece en la Guía de Intervención mhGAP en las figuras 11 y 12 a continuación. El proveedor realizará la evaluación y ofrecerá el tratamiento de acuerdo con los procedimientos de la Guía y adaptados para COSIMPO. La derivación a otros niveles de atención, cuando sea necesario y lo dicte la Guía, será decidida por el PHCP pero implementada con la aprobación del CAP. El PHCP mantendrá un registro de todas las interacciones y tratamientos en los cuadernos de registro de los pacientes proporcionados por el equipo de investigación de COSIMPO que se mantendrán en el centro de atención primaria de salud donde se encuentra el PHCP. Los registros tendrán la forma de entradas narrativas clínicas de los pacientes, tal como suelen recopilarlos los PHCP, pero se complementarán con formularios específicos y listas de verificación que capturen las actividades incluidas en el programa de atención colaborativa, diseñado para COSIMPO, y en la forma que se pueda resumir en el estudio de base de datos. La lista de verificación incluirá detalles como la fecha, la hora y la duración de la visita; se proporciona asesoramiento o intervención psicosocial; se brinda asesoramiento sobre reducción de daños; percepción de receptividad y cooperación de los CAP. Se proporcionará espacio para escribir notas detalladas sobre la experiencia de la visita, incluidas sugerencias para mejorar la colaboración.

Duración del período de tratamiento y seguimiento Este proyecto de investigación no impone un período específico de duración del tratamiento. Los trabajadores de la APS y los CAP son libres de seleccionar el tratamiento y la duración de acuerdo con la práctica estándar habitual, y pueden o no estar influenciados por las pautas del paquete de atención compartida en colaboración. Así, todos los clientes que acudan a las clínicas de atención primaria y CAP recibirán los tratamientos habituales, en línea con la práctica estándar habitual, y pueden o no estar influenciados por las pautas en la atención compartida colaborativa, o la duración prescrita por el trabajador del PHCP o el CAP. . Sin embargo, el resultado primario se evaluará a los 6 meses de la entrada en el estudio, independientemente de si el paciente todavía está en tratamiento o no.

Instrumentos

Los siguientes instrumentos se utilizarán para las evaluaciones de referencia y de resultados:

La entrevista clínica estructurada para el trastorno del eje DSM-IV Escala de síndrome positivo y negativo (PANSS) Programa de evaluación de discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 (WHODAS 2.0 versión directa para el paciente y VERSIÓN PROXY) Estigma internalizado del cronograma de gráfico de vida de enfermedad mental (LCS) Cuestionario de utilización del servicio

Lista de verificación de prácticas nocivas por parte de los CAP:

Conocimiento sobre la entrevista de esquizofrenia (KASI)

Lista de verificación de victimización y abuso por parte de los cuidadores:

Calendario de entrevistas de carga familiar

Cegamiento: los TP no estarán cegados a los brazos de tratamiento de los pacientes (ya que es imposible ocultar el hecho de la colaboración o la falta de colaboración a los pacientes). Habrá dos grupos de AI capacitados: los que realizan la evaluación de referencia y los que realizan las evaluaciones de resultados. Si bien el primero no puede estar ciego al brazo de prueba del paciente (dado que los RA realizarán la evaluación en el centro de reclutamiento y conocerán el hecho de la colaboración o la falta de ella), el segundo permanecerá ciego a las asignaciones de prueba. En vista de la posibilidad de que algunos pacientes aún estén ingresados ​​en el centro (en el que se ha producido el reclutamiento) en el punto de evaluación de 3 meses, puede ser difícil realizar esta evaluación en particular a ciegas por parte de los AI. Sin embargo, las principales medidas de resultado (a los 6 meses) serán administradas por evaluadores de resultados (RA) independientes de la intervención y ciegos a la asignación del tratamiento. Se indicará a los PT que no divulguen los detalles de la atención que reciben a los evaluadores de resultados. La medida de resultado primaria (PANSS) siempre se completará primero para minimizar el riesgo de sesgo en caso de desenmascaramiento durante las evaluaciones y, si ocurre, se registrará el punto de desenmascaramiento. Se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar el efecto del desenmascaramiento en los resultados primarios. Los equipos de intervención y evaluación de resultados no tendrán ninguna interacción durante el ensayo y tendrán una ubicación física y una gestión administrativa separadas. La Tabla 13 muestra un resumen del cegamiento y la asignación al tratamiento del miembro del equipo de COSIMPO.

Riesgos y molestias potenciales en los procedimientos de protección de sujetos humanos de COSIMPO para la protección de sujetos humanos en esta investigación seguirán las pautas y políticas de las Juntas de Revisión Institucional (IRB) -- de la organización patrocinadora, el University College Hospital/Universidad de Ibadan, junta de revisión ética y la Facultad de Ciencias de la Salud, Nkrumah, Ghana y el NIMH DSMB. Los investigadores del sitio han completado la Educación sobre la protección de los participantes humanos para los equipos de investigación patrocinados por los Institutos Nacionales de Salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Definición de Eventos Adversos (AE) Aunque la posibilidad de eventos adversos, que están directamente relacionados con la intervención es baja, se mantendrá un registro de incidentes críticos durante el estudio para registrar eventos adversos graves (SAE) específicos y Otros Eventos Adversos (OAE). ).

SAEs incluyen:

Muerte, por cualquier causa Cualquier intento de suicidio Cualquier violencia hacia los demás Práctica de trato nocivo o abusivo Victimización (violencia contra el PT) Ingreso hospitalario por problema psiquiátrico Ingreso hospitalario por emergencia médica grave Encarcelamiento Eventos que pueden requerir una respuesta extraordinaria, como alto riesgo de intento de suicidio, o deterioro clínico rápido y grave Estigmatización (debido a la intervención) Abuso sexual, incluida la violación Un evento o hallazgo con el potencial de convertirse en un incidente internacional Otros Eventos Adversos (OAE)

Se identificarán otros eventos adversos (EA), que son cualquier otra ocurrencia médica del paciente del ensayo que no necesariamente tiene una relación causal con este tratamiento. Esto puede incluir cualquiera de los siguientes:

1. Problemas clínicamente significativos que no requieren hospitalización o respuesta extraordinaria
2. Aparición o empeoramiento de problemas médicos que no requieren hospitalización
3. Otros eventos que no cumplen con los criterios de eventos adversos graves, por ejemplo, un informe de ideación suicida sin riesgo de intento de suicidio Otros riesgos/malestares previsibles y estrategias de mitigación Este estudio de investigación tiene pocos riesgos y malestares. Sin embargo, los riesgos previsibles asociados con el ensayo COSIMPO se describirán a cada posible sujeto como parte de la información estándar antes de otorgar el consentimiento. También se describirán los pasos para mitigar dichos riesgos para cada categoría de sujetos por parte del equipo de investigación para las diferentes categorías de sujetos, según corresponda.

Respuesta a SAE Cuando un RA detecta SAE, la información requerida a continuación se recopilará sistemáticamente en tabletas (recopilación de datos electrónicos) durante las evaluaciones de resultados. Además, se informará de inmediato al supervisor de la investigación, quien a su vez informará a la dirección del ensayo, quien informará de inmediato al IP dentro de las 24 horas. Además, la información sobre el SAE se cargará diariamente en la base de datos y el DM completará la primera parte del informe del SAE y presentará dicha información al administrador del ensayo.

Información requerida para reportar eventos adversos

Recopilación de datos: Las entrevistas se realizarán al inicio, 3 y 6 meses. Los cuestionarios serán administrados por asistentes de investigación capacitados (RA). Los datos se recopilarán directamente mediante tabletas y el administrador de datos los cargará en un servidor remoto cada dos días.

Se recogerán tres tipos de datos:

1. Datos de referencia
2. Seguimiento de datos de resultados
3. Procesar datos Para todos los datos, se realizarán verificaciones de rango y consistencia a intervalos semanales por separado para cada fuente de datos y, cuando corresponda, se llevarán a cabo verificaciones de consistencia. Las dudas detectadas serán resueltas a la brevedad por el equipo de gestión de datos, y se actualizará la base de datos, manteniendo el juicio de auditoría. Todos los datos se mantendrán en bases de datos separadas y solo se fusionarán en una base de datos maestra después de que se complete la recopilación de datos y cada base de datos individual esté 'bloqueada'. El acceso a los datos estará protegido con contraseña en múltiples niveles y ningún miembro del equipo de prueba, excepto el administrador de datos, tendrá acceso a estas contraseñas. La base de datos se respaldará diariamente en una computadora protegida con contraseña después de la carga.

Calidad y seguridad de los datos El administrador de datos del sitio protegerá la confidencialidad de los datos personales principalmente a través de procedimientos para separar los datos del estudio y los datos de identificación de los participantes. Estos datos de identificación se almacenarán electrónicamente en una carpeta protegida con contraseña y las copias impresas del formulario de consentimiento se almacenarán en un armario cerrado con acceso solo al administrador de datos y al PI del sitio. Todos los datos posteriores se recopilarán y cotejarán utilizando únicamente el número de identificación del ensayo. Con respecto al conjunto de datos cualitativos que se recopilarán durante la evaluación del proceso, los archivos de audio de los participantes se almacenarán en una carpeta protegida con contraseña y los datos transcritos se anonimizarán con solo la información de identificación del participante.

Centro de Coordinación de Datos (DCC) Un conjunto de datos anonimizados y protegidos con contraseña se transferirá desde Ghana a UI al servidor externo a través de Internet. Solo los administradores de ensayos en ambos sitios tendrían acceso a los datos durante el período de recopilación de datos. Todos los procedimientos de DCC, incluida la presentación de informes al DSMB, serán supervisados ​​por el coordinador de DCC y el administrador del centro. El estadístico del estudio, con el apoyo del consultor estadístico, realizará análisis estadísticos de los datos y brindará cualquier otro asesoramiento estadístico que se solicite.

Supervisión de datos y seguridad

NIMH Global DSMB garantizará la seguridad de los TP. La junta revisará y aprobará el protocolo del estudio, el consentimiento informado y todos los documentos pertinentes. Las principales responsabilidades del DSMB son, entre otras, las siguientes:

Revisión de protocolos, procedimientos de consentimiento, formularios de consentimiento y planes de seguridad antes del inicio del estudio; Monitoreo del progreso del estudio, incluido el reclutamiento y la retención de participantes, eventos adversos, eventos adversos graves (SAE), motivos del retiro de los participantes, cumplimiento del cronograma del estudio, calidad de los datos y violaciones del protocolo; Tomar decisiones definitivas y autorizadas sobre la continuación, modificación o finalización del estudio, en función del balance de eventos adversos y resultados beneficiosos. El plan de monitoreo de datos y seguridad implicará la evaluación continua de la seguridad, la calidad de los datos y la puntualidad de los datos. Se espera que el PI revise continuamente los datos y la seguridad del paciente que se informarán en las reuniones de TMC y TSC y se documentarán todas las discusiones. El IP también presentará dos veces al año un informe de progreso al NIMH DSMB.

-Todos los archivos de datos en papel (cuantitativos y cualitativos) se almacenarán en gabinetes con cerradura y llave y los datos computarizados estarán protegidos con contraseña. Cualquier copia de seguridad hecha de los datos computarizados se colocará en discos duros separados que también estarán protegidos con contraseña. Solo el personal de investigación designado (AR, SS y el administrador de datos) tendrá acceso a los datos en el sitio.

Contaminación La contaminación se minimizará a través de la distribución geográfica de los grupos aleatorizados, lo que hará improbable la posibilidad de que los pacientes pasen de un centro de CAP de control a uno de intervención y también al no publicar la disponibilidad de la colaboración en el brazo de intervención a otros CAP.

Análisis estadísticos Análisis descriptivos Los análisis iniciales compararán las características iniciales de los individuos que dieron su consentimiento y los que no dieron su consentimiento y los participantes que pudieron y no pudieron completar las evaluaciones iniciales, y una comparación de la distribución de posibles factores de confusión. Los hallazgos se informarán según las pautas CONSORT para ensayos controlados aleatorios por grupos (Campbell, Marion K., Diana R. Elbourne y Douglas G. Altman, 2004), incluido un diagrama de flujo del ensayo. Esto incluirá el flujo de grupos y participantes a través de cada etapa del ensayo, incluido el número elegible, asignado al azar, recibiendo el tratamiento previsto, completando el protocolo del estudio y analizado para el resultado primario.

Las medidas de resultado se resumirán al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses de seguimiento por brazo de intervención y en general. Estos se resumirán por medias (SD), medianas (IQR) o números y proporciones, según corresponda (e incluyendo la edad, el sexo, la puntuación de resultado inicial), ajustando por conglomerados. Para los resultados continuos, se trazarán histogramas dentro de cada brazo para evaluar en qué medida las escalas siguen una distribución normal para determinar cómo describir los resultados y cómo realizar correctamente el análisis inferencial. Los grupos se describirán en términos de género, educación, ubicación del país y perfil de los CAP (p. ej., pequeños frente a grandes).

Análisis de resultados Los análisis primarios serán por intención de tratar en la visita de seguimiento a los 6 meses ajustados para las medidas iniciales. Es decir, después de la aleatorización, los pacientes serán analizados de acuerdo con la asignación al brazo del estudio, independientemente del tratamiento que realmente reciban. Estos análisis también ignorarán la adherencia a la intervención o el retiro del ensayo. Se utilizará la regresión logística de efectos aleatorios para analizar los resultados binarios, ajustando el sitio del país y el tamaño del conglomerado como variables de efectos aleatorios. Los análisis de resultados continuos utilizarán la regresión lineal de efectos aleatorios, además de ajustar el valor de referencia de ese resultado. También se realizarán ajustes para cualquiera de los conjuntos definidos a priori de posibles variables de confusión para las que la aleatorización no logró el equilibrio entre los dos brazos al inicio del estudio.

Datos faltantes Se informará el número (%) con datos completos. En los casos en que se hayan recomendado en las escalas los métodos para tratar los datos faltantes, se utilizarán estos. Cuando tales recomendaciones no estén disponibles, los investigadores emplearán múltiples imputaciones y un modelo totalmente condicional basado en Markov Chain Monte Carlo (MCMC). Los datos imputados se utilizarán en el análisis secundario.