协作共享护理以改善精神病结果 (COSIMPO)

大多数精神病患者在 COSIMPO（尼日利亚、加纳）的环境中接受传统和信仰治疗师（补充替代提供者，CAP）的治疗。 治疗师的治疗方式包括使用草药和仪式，但也可能涉及潜在的有害做法，例如戴脚铐和割伤。 COSIMPO 的目的是比较 CAP 和 PHCP 之间的协作共享护理计划在改善接受 CAP 设施护理的精神病患者与常规护理相比的结果方面的有效性。 尼日利亚和加纳实施了整群随机对照试验设计。 控制臂中的患者通过臂中 PHCP 的培训得到加强的常规护理，但没有实施结构化或正式的协作。

主要假设：在进入试验后 6 个月，与 PHCP 合作共享护理的 CAP 设施的患者相比接受强化常规护理的患者会有更好的精神病结果，这是通过阳性评估的症状显着平均减少来衡量的和阴性综合症量表 (PANSS)。 出于本研究的目的，两组之间 PANSS 总结果得分的 7 分差异将被视为具有临床意义的差异。

次要假设：

1. 在协作护理计划中接受 CAP 治疗的精神病患者比接受护理的患者更不可能受到有害治疗或遭受侵犯人权行为（例如锁链、殴打、挨饿、划伤、隔离、强迫和长期禁食）通常。
2. 干预组的人不太可能遭受照顾者的伤害和虐待。 受害被定义为不公平地剥削或对待患者的行为或行为。
3. 干预组患者的残疾程度明显低于对照组患者
4. 协作护理计划中的提供者（包括 CAP 和 PHCP）对精神病的态度和知识要比照常（强化）护理中的提供者更好。
5. 协作共享护理将比常规护理更具成本效益。 RCT尼日利亚的设置和位置：尼日利亚的研究地点是伊巴丹，非洲最大的城市之一。 居民大多是约鲁巴人，混合了各种宗教习俗。 伊巴丹是一个国际大都市，其 11 个地方政府（区）中有 5 个在城市，其余 6 个在农村或半城市。 截至 2006 年最后一次人口普查，伊巴丹的人口为 1,338,659 人（2006 年人口普查）。 每个地方政府平均约有 10 个 PHC，传统医疗设施无处不在。 伊巴丹及其周边的所有 11 个地方政府区域都包括在研究中

加纳：阿散蒂地区位于加纳南部，是 10 个行政区中的第三大行政区。 该地区人口 3,612,950，占加纳总人口的 19.1%（2010 年人口普查）（Awuah-Nyamekye、Samuel 和 Paul Sarfo-Mensah，2012 年）。 根据研究所需的人口规模和研究中心的可达性，选择了七个地区进行阿散蒂的研究。

抽样框架 抽样框架将是为研究选择的地方政府区域 (LGA) 或地区的所有集群。 出于本研究的目的，集群将由 PHC 诊所及其邻近的 CAP 设施组成。 也就是说，一个集群将有一个 PHC 和相邻的 CAP 设施，后者的数量将根据距离、联系的难易程度和管理方面的考虑来确定。 一个 CAP 设施将仅与一个 PHC 相关联，但一个 PHC 可能与多个 CAP 设施相关联。 PHC 及其至少一个相邻的 CAP 设施必须同意参与试验，以便在随机化之前将集群包含在抽样框架中。

试验的样本量和潜在功效：考虑的主要结果是使用 PANSS 评分评估的症状严重程度。 根据我们之前对接受治疗的精神病患者进行的自然随访研究，我们估计两组之间 PANSS 总结果得分的平均差异 7.5 个单位将代表临床显着差异（假定标准差为 20在该研究中获得 PANSS）。 对于 0.38 的目标效应大小，每组需要 112 名患者的未膨胀样本量才能提供 80% 的功效和 0.05 的 alpha。 根据迄今为止的试验招募情况，我们估计，在大约另外 2 个月的过程中（即，直到 2017 年 5 月底），我们将能够在每个集群中平均招募 6 名患者。 考虑到聚类设计，我们将估计样本量增加 1+((k-1)*ICC))，其中 k 是用于分析的聚类大小，ICC 是聚类内相关系数。 我们有数据显示 WHO-DAS（研究中使用的结果工具之一）在初级保健环境中的 ICC 为 0.02，我们假设主要结果工具 PANSS 的 ICC 不会显着不同。 使用 1.10 的结果设计效果，膨胀的样本量为 246.4 (224*1.10)。 估计六个月后会流失 20%（这一估计得到了我们迄今为止后续工作经验的支持），我们将需要招募总共 296 名参与者。 研究中有 51 个集群，每个集群平均 6 名受试者将足以实现这一目标样本量。

参与试验的知情同意：将以当地语言向患者、护理人员和 CAP 提供有关研究性质和目的的信息，以帮助理解研究。 所有相关的同意书都将通过反复回译为当地语言的过程进行翻译。 集水区使用的语言是尼日利亚的约鲁巴语和加纳的阿坎特维语。 只有能够说任何一种当地语言的参与者才会被招募到研究中。

研究人员特别注意在多站点研究中需要格外注意这些问题，因为在这些研究中，受试者是易受伤害的个体。 在 CAP 的合作下，将采取措施确保在设施中对患者进行同意和筛查期间的隐私。 出于保密的目的，所有数据的记录将存储在上锁的文件室中，密钥由站点数据管理员保管。 只有获得授权的人员才能访问数据。 将对研究人员进行有关保密问题的定期培训（在每月汇报期间），以帮助防止工作人员违反保密规定。 数据将安全地存储在两个研究地点（库马西和伊巴丹）。

协作共享护理 CAP 和 PHPC 之间的协作利用了两种类型的护理提供者在精神病患者管理方面的技能。 将在这项合作努力中接受治疗的患者一方面可以使用正统医学，另一方面可以使用补充替代医学 (CAM)。 值得注意的是，在 COSIMPO 的设计中，患者主要属于 CAP，而 PHCP 仅在患者管理中起咨询和支持作用。 这是因为这些患者主要是到 CAP 就诊，并且大部分是在 CAP 设施以住院或门诊的形式就诊和管理。 因此，合作的每个方面都旨在通过提供更好的护理来提高 CAP 的可接受性。 PHCP 的作用是帮助 CAP 为患者提供安全、可接受的护理，包括促进和尊重人权以及避免有害做法。 当 PHCP 确定需要时，PHCP 还将协助 CAP 接受向患者提供循证护理。 这种合作应促进 CAP 和 PHCP 之间的相互尊重、信任、支持、推荐和建议。 循证药物只能由经过培训的医疗保健人员开具处方。 干预部门的 CAP 致力于通过与 PHCP 的合作安排来加强患者护理。 在将每个 CAP 纳入试验之前，他们明确获得了这一承诺。 在这方面，他们同意并承诺利用该安排来避免可能有害或滥用的做法，并与 PHCP 合作以对转介给他们的患者进行全面护理。 研究团队的频繁访问也将被用来鼓励和加强他们的承诺。 如第 7.2.4 节所述， 拒绝实施协作安排或坚持使用有害/滥用方法的干预组中的 CAP 将被排除在进一步参与试验之外。

患者治疗的切入点将来自传统治疗师或信仰治疗师（即 CAP）。 CAP 对患者负责并开始治疗。 因此，照顾患者的合同属于 CAP。 何时向 PHCP 寻求临床支持或转诊由 CAP 自行决定。 PHCP 反过来提供所需的必要支持和帮助。 在为 CAP 提供临床支持时，PHCP 可以与 CAP、患者和患者的护理人员进行接触。 除了特定的转诊和咨询外，作为合作的一部分，PHCP 将每周定期与 CAP 保持定期的个人联系，利用此类联系来加强有关最佳临床实践的信息，提供有关患者康复的信息，并处理 CAP 无法解决的其他临床问题可能引起 PHCP 的注意。

协作共享护理的主要组成部分

协作共享护理的主要组成部分可分为两类：

1. 响应精神病患者医疗需求的临床支持：这涉及根据 CAP 的要求，由 PHCP 向患者提供医疗服务，尤其是那些处于急性精神病状态的患者。
2. 持续改善服务的临床支持：这涉及 PHCP 和 CAP 之间的参与和互动，在此期间前者为后者提供特定信息以改善服务、为患者组织康复并通常提供更好的护理。 这种互动将涉及 PHCP 在计划和定期访问时向 CAP 提供特定信息，并提供完整的文件。

如现在进一步描述的，这两项活动将构成评估协作护理的基础，包括其实施的忠实度及其影响或有效性。

响应精神病患者医疗需求的临床支持 干预将由干预组（CAP 和 PHCP）中的提供者协作提供CAP 或 PHCP）。 （进入研究的患者在 6 个月时接受监测和评估结果，直到主要结果结束，无论他们是否提前退出治疗）。 干预从 CAP 机构开始，但随后可能会涉及 PHCP 机构或其他医疗机构，这取决于患者是否被转诊至任何此类其他机构，并基于 CAP 与 PHCP 之间的协议。 它将包括由 CAP 和 PHCP 在 CAP 调用时或在对 CAP 的例行参与访问期间确定的治疗方式。 也就是说，所有被招募到 COSIMPO 干预组的合格且同意的患者都将由他们所介绍的 CAP 启动他们的治疗。 如果 CAP 不征求 PHCP 在患者护理方面的意见，一些人将继续进行此类治疗。 除了 CAP 也向他们提供的任何治疗之外，CAP 寻求 PHCP 意见的其他一些患者将接受 PHCP 规定的治疗。

当 PHCP 参与特定患者的护理时，PHCP 会在 CAP 设施评估患者，向 CAP 提供反馈，并根据心理健康差距行动计划干预指南 (mhGAP-IG) 启动治疗。 PHCP 继续通过定期访问来监测患者，具体取决于患者的临床需要（例如，特定药物的给药可能需要每天或更多次访问以监测其效果）。 如果患者正在服用草药，PHCP 在给药时会考虑到这一点。 如果认为有必要，PHCP 可以将患者转诊给医生或专科医生，并与 CAP 协商。

CAP 咨询 PHCP 的具体原因

根据我们的形成性研究得出的信息，COSIMPO 将具体说明治疗师咨询 PHCP 的以下具体原因：

• 非常不安、激动或具有攻击性的患者
• 有潜逃风险的患者
• 有自伤或伤害他人风险的患者
• 有药物副作用的患者
• 在治疗师的努力下仍未好转的患者
• 患有其他合并症的患者，例如发烧、受伤、呼吸困难（呼吸困难）、剧烈搏动性头痛、白天或晚上过度排尿、过度饮水、先前诊断为高血压和/或糖尿病或任何其他病症这需要医疗照顾。

PHCP 的护理 一旦 CAP 向 PHCP 咨询患者护理方面的帮助，PHCP 将遵循下文图 11 和 12 中 mhGAP 干预指南中规定的精神病患者管理指南。 提供者将根据指南中的程序和适用于 COSIMPO 的程序进行评估并提供治疗。 如果需要并由指南规定，转诊至其他级别的护理将由 PHCP 决定，但在 CAP 批准后实施。 PHCP 将在 COSIMPO 研究团队提供的患者记录笔记本中记录所有相互作用和治疗，并将其保存在 PHCP 所在的 PHC 设施中。 这些记录将采用 PHCP 通常收集的患者临床叙述条目的形式，但辅以特定表格和清单，这些表格和清单记录了为 COSIMPO 设计的协作护理计划中包含的活动，并且形式可以抽象为研究数据库。 清单将包括详细信息，包括日期、时间和访问持续时间；提供的社会心理咨询或干预；提供减少伤害的咨询； CAP 的感知接受性和合作性。 将提供空间用于详细记录访问体验，包括改进合作的建议。

治疗期的持续时间和随访 本研究项目没有规定具体的治疗持续时间。 PHC 工作人员和 CAP 可以根据通常的标准做法自由选择治疗和持续时间，并且可能会或可能不会受到协作共享护理包中指南的影响。 因此，所有参加初级保健诊所和 CAP 的客户都将按照常规标准做法接受常规治疗，并且可能会或可能不会受到协作共享护理指南的影响，或者 PHCP 工作人员或 CAP 规定的任何持续时间. 然而，无论患者是否仍在接受治疗，都将在进入研究后 6 个月评估主要结果。

仪器

以下工具将用于基线和结果评估：

DSM-IV 轴障碍的结构化临床访谈 阳性和阴性综合症量表 (PANSS) 世界卫生组织的残疾评估表 2.0（WHODAS 2.0 直接患者版和代理版） 心理疾病生活图表时间表 (LCS) 服务利用问卷的内部化耻辱

CAP 的有害做法清单：

精神分裂症知识面谈（KASI）

看护者受害和虐待清单：

家庭负担面谈时间表

盲法：TP 不会对患者的治疗组视而不见（因为不可能向患者隐瞒合作或缺乏合作的事实）。 应有两组经过培训的 RA：进行基线评估的组和进行结果评估的组。 虽然前者不能对患者试验组视而不见（假设 RA 将在招募机构进行评估并将了解合作或缺乏合作的事实），但后者将对试验分配视而不见。 鉴于某些患者在 3 个月的评估点可能仍在设施（已进行招募）中入院，因此 RA 可能难以盲目地进行此特定评估。 然而，主要结果测量（在 6 个月时）将由结果评估员 (RAs) 独立于干预措施进行管理，并且对治疗分配不知情。 将指示 TP 不要向结果评估员透露所接受护理的详细信息。 主要结果测量 (PANSS) 将始终首先完成，以最大程度地减少评估过程中出现揭密事件时出现的偏倚风险，如果发生，将记录揭穿点。 将进行敏感性分析以评估揭露对主要结果的影响。 干预和结果评估小组在试验期间不会有任何互动，并且将有单独的物理位置和行政管理。 表 13 显示了 COSIMPO 团队成员的盲法和治疗分配总结。

COSIMPO 人类受试者保护的风险和潜在不适 本研究中人类受试者保护程序将遵循机构审查委员会 (IRB) 的指导方针和政策——赞助组织大学学院医院/伊巴丹大学伦理审查委员会加纳恩克鲁玛健康科学学院和 NIMH DSMB。 现场调查人员已经完成了由美国国立卫生研究院、美国卫生与公共服务部赞助的研究团队的人类参与者保护教育。

不良事件 (AE) 的定义 尽管与干预直接相关的不良事件发生的可能性很低，但在研究期间将保留一个关键事件登记册，以记录特定的严重不良事件 (SAE) 和其他不良事件 (OAE) ).

SAE 包括：

任何原因导致的死亡 任何自杀企图 对他人的任何暴力行为 有害或虐待治疗行为 受害（对 TP 的暴力行为） 因精神问题入院 因严重医疗紧急情况入院 监禁 可能需要特殊应对的事件，例如高风险自杀未遂，或快速严重的临床恶化 污名化（由于干预） 性虐待，包括强奸 可能成为国际事件的事件或发现 其他不良事件 (OAE)

将确定其他不良事件 (AE)，即不一定与该治疗有因果关系的任何其他医疗事件试验患者。 这可能包括以下任何一项：

1. 不需要住院治疗或特殊反应的具有临床意义的问题
2. 不需要住院治疗的医疗问题的发作或恶化
3. 其他不符合严重不良事件标准的事件，例如，没有自杀企图风险的自杀意念报告 其他可预见的风险/不适和缓解策略 本研究几乎没有风险和不适。 然而，与 COSIMPO 试验相关的可预见风险将在提供同意之前作为标准信息的一部分向每个潜在受试者进行描述。 此外，研究团队为每个主题类别减轻此类风险的步骤将根据适用的不同主题类别进行描述。

对 SAE 的响应 当 RA 检测到 SAE 时，将在结果评估期间在平板电脑上系统地收集以下所需信息（电子数据收集）。 此外，这将立即报告给研究主管，后者将报告给试验管理人员，他们将在 24 小时内立即通知 PI。 此外，有关 SAE 的信息将每天上传到数据库，DM 将完成 SAE 报告的第一部分，并将此类信息提请试验经理注意。

报告不良事件所需的信息

数据收集：访谈将在基线、3 个月和 6 个月时进行。 问卷将由训练有素的研究助理 (RA) 管理。 数据将由数据管理员每两天直接使用平板电脑收集并上传到远程服务器。

将收集三种类型的数据：

1. 基线数据
2. 后续结果数据
3. 处理数据 对于所有数据，将每周对每个数据源分别进行范围和一致性检查，并在相关情况下进行一致性检查。 数据管理团队将及时解决发现的任何疑问，并更新数据库，维护审计试验。 所有数据将保存在单独的数据库中，只有在数据收集完成并且每个单独的数据库都被“锁定”后，才会合并到一个主数据库中。 对数据的访问将在多个级别受到密码保护，除数据管理员外，试验团队的任何成员都无法访问这些密码。 上传后，数据库将每天备份在受密码保护的计算机上。

数据质量和数据安全 站点数据管理员将主要通过将研究数据和参与者身份数据分开的程序来保护个人数据的机密性。 这些标识符数据将以电子方式存储在受密码保护的文件夹中，同意书的纸质副本将存储在上锁的橱柜中，只有数据管理员和网站 PI 才能访问。 将仅使用试验 ID 号收集和整理所有后续数据。 关于过程评估期间将收集的定性数据集，参与者音频文件将存储在受密码保护的文件夹中，转录数据将匿名，仅包含参与者 ID 信息。

数据协调中心 (DCC) 一个匿名和密码保护的数据集将通过互联网从加纳传输到 UI 到场外服务器。 在数据收集期间，只有两个站点的试验管理人员可以访问数据。 所有 DCC 程序，包括向 DSMB 报告，都将由 DCC 协调员和中心管理员监督。 在统计顾问的支持下，研究统计学家将对数据进行统计分析，并将根据要求提供任何其他统计建议。

数据和安全监控

NIMH 全球 DSMB 将确保 TP 的安全。 董事会将审查和批准研究方案、知情同意书和所有相关文件。 DSMB 的主要职责包括但不限于以下内容：

在研究开始前审查协议、同意程序、同意书和安全计划；监测研究进展，包括参与者的招募和保留、不良事件、严重不良事件 (SAE)、参与者退出的原因、遵守研究时间表、数据质量和方案违规；根据不良事件和有益结果的平衡，就研究的继续、修改或终止做出明确和权威的决定。 数据和安全监测计划将涉及对安全性、数据质量和数据及时性的持续评估。 预计 PI 将持续审查数据和患者安全，这些数据和患者安全将在 TMC 和 TSC 会议上报告，所有讨论都将记录在案。 PI 还将每年两次向 NIMH DSMB 提交进度报告。

-所有纸质数据文件（定量和定性）将存储在锁柜和钥匙柜中，计算机化数据将受密码保护。 任何由计算机化数据制成的备份都将放在单独的硬盘驱动器上，这些硬盘驱动器也将受到密码保护。 只有指定的研究人员（AR、SS 和数据管理员）才能访问现场数据。

污染 污染将通过随机集群的地理分布最小化，这将使患者不太可能从对照转移到干预 CAP 设施，并且不向其他 CAP 宣传干预组中协作的可用性。

统计分析 描述性分析 初步分析将比较同意和不同意的个人以及能够和不能完成基线评估的参与者的基线特征，并比较潜在混杂因素的分布。 调查结果将按照整群随机对照试验的 CONSORT 指南（Campbell、Marion K.、Diana R. Elbourne 和 Douglas G. Altman，2004 年）报告，包括试验流程图。 这将包括集群和参与者在试验的每个阶段的流动，包括符合条件、随机分配、接受预期治疗、完成研究方案和分析主要结果的人数。

结果测量将在基线、3 个月和 6 个月的随访中按干预组和总体进行总结。 这些将通过平均值 (SD)、中位数 (IQR) 或适当的数字和比例（包括年龄、性别、基线结果得分）进行总结，并针对集群进行调整。 对于连续结果，将绘制每个臂内的直方图，以评估量表遵循正态分布的紧密程度，以确定如何描述结果以及如何正确进行推理分析。 这些集群将根据性别、教育、国家地点和 CAP 的概况（例如，小型与大型）进行描述。

结果分析 主要分析将是针对基线测量值调整的 6 个月随访时的意向治疗分析。 也就是说，在随机化之后，将根据研究组分配对患者进行分析，而不管实际接受的治疗是什么。 这些分析也将忽略对干预的依从性或退出试验。 随机效应逻辑回归将用于分析二元结果，调整国家站点和集群大小作为随机效应变量。 连续结果的分析将使用随机效应线性回归，另外调整该结果的基线值。 还将对任何先验定义的潜在混杂变量进行调整，其中随机化未在基线时实现两组之间的平衡。

缺失数据 将报告具有完整数据的数量 (%)。 在量表中推荐了处理缺失数据的方法的情况下，将使用这些方法。 当没有此类建议可用时，研究人员将采用多重插补和基于马尔可夫链蒙特卡罗 (MCMC) 的完全条件模型。 估算数据将用于二次分析。