Assistenza condivisa collaborativa per migliorare l'esito della psicosi (COSIMPO)

La maggior parte dei pazienti con disturbi psicotici riceve cure da guaritori tradizionali e per fede (fornitori alternativi complementari, CAP) nel contesto di COSIMPO (Nigeria, Ghana). Le modalità di trattamento da parte dei guaritori includono l'uso di erbe e rituali, ma possono anche comportare pratiche potenzialmente dannose come l'incatenamento e la scarificazione. L'obiettivo di COSIMPO è quello di confrontare l'efficacia di un programma collaborativo di assistenza condivisa tra i CAP e il PHCP nel migliorare l'esito dei pazienti con psicosi sotto la cura delle strutture CAP rispetto a quello delle cure abituali. Un disegno di sperimentazione di controllo randomizzato a grappolo è implementato in Nigeria e Ghana. I pazienti nel braccio di controllo ricevono cure abituali migliorate attraverso la formazione di PHCP nel braccio, ma non viene implementata alcuna collaborazione strutturata o formale.

Ipotesi primaria: i pazienti che si presentano alle strutture CAP impegnate in cure collaborative condivise con PHCP avranno un esito migliore della psicosi rispetto ai pazienti in cure abituali potenziate a 6 mesi dall'ingresso nello studio, misurato da una significativa riduzione media dei sintomi valutata con il Positivo e la scala della sindrome negativa (PANSS). Ai fini di questo studio, una differenza di 7 punti sui punteggi dei risultati totali PANSS tra i due gruppi sarà considerata una differenza clinicamente significativa.

Ipotesi secondarie:

1. Le persone con psicosi che ricevono cure dai CAP nel programma di assistenza collaborativa avranno meno probabilità di ricevere cure dannose o di essere soggette ad abusi dei diritti umani (come incatenamento, percosse, fame, scarificazione, isolamento, digiuno forzato e prolungato) rispetto a coloro che ricevono assistenza come solito.
2. Le persone nel braccio di intervento avranno meno probabilità di subire vittimizzazione e abusi da parte dei caregiver. La vittimizzazione è definita come un atto o un'azione che sfrutta o tratta un paziente ingiustamente.
3. I pazienti nel braccio di intervento avranno una disabilità significativamente inferiore rispetto a quelli nel braccio di controllo
4. I fornitori (sia CAP che PHCP) nel programma di assistenza collaborativa avranno atteggiamenti e conoscenze migliori nei confronti della psicosi rispetto a quelli nell'assistenza (migliorata) come al solito.
5. L'assistenza condivisa collaborativa sarà più conveniente rispetto all'assistenza ordinaria. Contesto e ubicazione dell'RCT Nigeria: Il sito di studio in Nigeria è Ibadan, una delle città più grandi dell'Africa. Gli abitanti sono per lo più Yoruba con un mix di pratiche religiose prevalenti. Ibadan è una città cosmopolita con cinque dei suoi undici governi locali (distretti) urbani mentre i restanti sei sono rurali o semiurbani. La popolazione di Ibadan all'ultimo censimento del 2006 era di 1.338.659 abitanti (censimento 2006). Ci sono in media circa 10 PHC in ciascuno dei governi locali e le strutture sanitarie tradizionali sono onnipresenti. Tutte le undici aree del governo locale dentro e intorno a Ibadan sono incluse nello studio

Ghana: la regione di Ashanti si trova nel sud del Ghana ed è la terza più grande di 10 regioni amministrative. Con una popolazione di 3.612.950 abitanti, la regione rappresenta il 19,1% della popolazione totale del Ghana (censimento 2010) (Awuah-Nyamekye, Samuel e Paul Sarfo-Mensah, 2012). Sette distretti sono stati selezionati per lo studio ad Ashanti sulla base della dimensione della popolazione richiesta per lo studio e dell'accessibilità al centro di ricerca.

Cornice di campionamento La cornice di campionamento sarà costituita da tutti i cluster nelle aree di governo locale (LGA) o nelle aree distrettuali selezionate per lo studio. Ai fini di questo studio, un cluster sarà costituito da una clinica PHC con le strutture CAP adiacenti. Cioè, un cluster avrà un PHC e strutture CAP vicine, il numero di queste ultime sarà determinato dalla distanza, dalla facilità di contatto e da considerazioni amministrative. Una struttura della PAC sarà collegata a un solo PHC, ma un PHC può avere più di una struttura della PAC ad essa collegata. Un PHC e almeno una delle sue strutture CAP vicine devono accettare di partecipare allo studio affinché il cluster venga incluso nel quadro di campionamento prima della randomizzazione.

Dimensione del campione e potenza potenziale dello studio: l'esito primario considerato è la gravità dei sintomi valutata con il punteggio PANSS. Sulla base del nostro precedente studio di follow-up naturalistico su pazienti con psicosi sottoposti a trattamento, stimiamo che una differenza media di 7,5 unità sui punteggi totali degli esiti PANSS tra i due bracci rappresenterà una differenza clinicamente significativa (dato che una deviazione standard di 20 era ottenuti per la PANSS in quello studio). Con la dimensione dell'effetto target di 0,38, sarà necessario un campione non gonfiato di 112 pazienti per braccio per fornire una potenza dell'80% e un alfa di 0,05. Attingendo al profilo di reclutamento della sperimentazione fino ad ora, stimiamo che, nel corso di circa altri 2 mesi (ovvero fino alla fine di maggio 2017), saremo in grado di reclutare un totale medio di 6 pazienti per cluster. Per tenere conto della progettazione del cluster, aumentiamo la dimensione stimata del campione di 1+((k-1)*ICC)) dove k è la dimensione del cluster per l'analisi e ICC è il coefficiente di correlazione intra-cluster. Disponiamo di dati che mostrano che l'OMS-DAS (uno degli strumenti di esito da utilizzare nello studio) ha un ICC di 0,02 nelle strutture di assistenza primaria e supponiamo che l'ICC per lo strumento di esito primario, il PANSS, non lo farà essere significativamente diverso. Utilizzando l'effetto di progettazione risultante di 1,10, la dimensione del campione gonfiata è 246,4 (224*1,10). Con un abbandono stimato del 20% a sei mesi (una stima supportata dalla nostra esperienza con gli sforzi di follow-up finora) dovremo reclutare un totale di 296 partecipanti. Con 51 cluster nello studio, una media di 6 soggetti per cluster consentirà adeguatamente di raggiungere questa dimensione target del campione.

Consenso informato per la partecipazione allo studio: le informazioni sulla natura e lo scopo dello studio saranno fornite a pazienti, operatori sanitari e CAP nelle lingue locali per facilitare la comprensione dello studio di ricerca. Tutti i moduli di consenso pertinenti saranno tradotti attraverso un processo di retrotraduzione iterativa nelle lingue locali. Le lingue parlate nei bacini di utenza sono lo yoruba in Nigeria e l'akan-twi in Ghana. Verranno reclutati nello studio solo i partecipanti che sono in grado di parlare una delle lingue locali.

I ricercatori sono particolarmente consapevoli della necessità di prestare particolare attenzione a questi problemi in uno studio multi-sito in cui i soggetti sono individui altrimenti vulnerabili. Con la collaborazione dei CAP, saranno prese misure per garantire la privacy durante il consenso e lo screening dei pazienti presso le strutture. Ai fini della riservatezza, le registrazioni di tutti i dati saranno archiviate in archivi chiusi a chiave e le chiavi custodite dal gestore dei dati del sito. Solo le persone autorizzate potranno avere accesso ai dati. Sarà condotta una formazione regolare (durante il de-briefing mensile) del personale di ricerca sulle questioni di riservatezza per aiutare a prevenire la violazione della riservatezza da parte del personale. I dati saranno archiviati in modo sicuro in entrambi i siti di studio (a Kumasi e Ibadan).

L'ASSISTENZA COLLABORATIVA CONDIVISA La collaborazione tra i CAP ei PHPC attinge alle competenze di entrambi i tipi di fornitori di assistenza nella gestione dei pazienti con psicosi. I pazienti che saranno curati in questo sforzo collaborativo avranno accesso sia alla medicina ortodossa da un lato che alla medicina alternativa complementare (CAM) dall'altro. È importante notare che, nella progettazione di COSIMPO, i pazienti appartengono principalmente ai CAP e il PHCP agisce solo in qualità di consulenza e supporto nella gestione del paziente. Questo perché questi pazienti si sono presentati principalmente ai CAP e, per la maggior parte, sono visitati e gestiti presso le strutture dei CAP sia in regime di ricovero che ambulatoriale. Ogni aspetto della collaborazione è quindi concepito per migliorare l'accettabilità della PAC attraverso l'erogazione di cure migliori. Il ruolo del PHCP è quello di aiutare la PAC a fornire cure sicure e accettabili ai pazienti, compresa la promozione e il rispetto dei diritti umani e l'evitamento di pratiche dannose. Il PHCP assisterà inoltre il CAP nell'accettare la fornitura di cure basate sull'evidenza ai pazienti, quando il PHCP determina che è indicato. Questa collaborazione dovrebbe promuovere il rispetto reciproco, la fiducia, il sostegno, il rinvio e la consulenza tra i CAP e i PHCP. I farmaci basati sull'evidenza saranno prescritti solo da personale sanitario addestrato. I CAP nel braccio di intervento si impegnano a implementare una migliore assistenza ai pazienti attraverso l'accordo di collaborazione con i PHCP. Questo impegno è esplicitamente ottenuto da ogni CAP prima della loro inclusione nella sperimentazione. A questo proposito, concordano e si impegnano a utilizzare l'accordo per evitare pratiche potenzialmente dannose o abusive e ad impegnarsi con i PHCP per l'assistenza complessiva dei pazienti a loro indirizzati. Le frequenti visite del gruppo di ricerca serviranno anche per incoraggiare e rafforzare il loro impegno. Come descritto nella Sezione 7.2.4, I CAP nel braccio di intervento che rifiutano di attuare l'accordo di collaborazione o persistono nell'uso di approcci dannosi/abusivi saranno esclusi dall'ulteriore partecipazione al processo.

Il punto di ingresso al trattamento per i pazienti sarà dai guaritori tradizionali o dai guaritori per fede (cioè i CAP). I CAP si assumono la responsabilità del paziente e iniziano il trattamento. Il contratto per la cura del paziente spetta quindi al CAP. La discrezionalità su quando cercare supporto clinico o fare riferimento al PHCP spetta al CAP. Il PHCP a sua volta fornisce il supporto e l'assistenza necessari. Nel fornire supporto clinico al CAP, il PHCP può impegnarsi con il CAP, il paziente e gli operatori sanitari del paziente. Oltre a specifici rinvii e consultazioni, il PHCP manterrà regolari contatti personali programmati settimanalmente con i CAP come parte della collaborazione, utilizzando tali contatti per rafforzare le informazioni sulla migliore pratica clinica, fornire informazioni sulla riabilitazione del paziente e occuparsi di altre questioni cliniche che i CAP può portare all'attenzione del PHCP.

Principali componenti della cura collaborativa condivisa

Le componenti principali della cura collaborativa condivisa possono essere raggruppate in due:

1. Supporto clinico per rispondere al bisogno medico dei pazienti psicotici: comporta la fornitura di assistenza medica ai pazienti, in particolare quelli in condizioni di disturbo psicotico acuto, da parte del PHCP su richiesta del CAP.
2. Supporto clinico per migliorare il servizio su base continuativa: comporta impegno e interazioni tra PHCP e CAP durante le quali il primo fornisce al secondo informazioni specifiche per migliorare il servizio, organizzare la riabilitazione per i propri pazienti e, in generale, fornire una migliore assistenza. Questa interazione comporterà la fornitura di informazioni specifiche da parte del PHCP al CAP in occasione di visite programmate e regolari e con la documentazione completa.

Queste due attività, come ora ulteriormente descritte, costituiranno la base della valutazione dell'assistenza collaborativa sia per quanto riguarda la fedeltà della sua attuazione che per il suo impatto o efficacia.

Supporto clinico per rispondere alle esigenze mediche dei pazienti psicotici L'intervento sarà erogato in collaborazione da fornitori nel braccio di intervento (CAP e PHCP) Si presume che l'intervento inizi dal momento in cui TP acconsente a partecipare allo studio fino alla dimissione dal trattamento (da parte di entrambi PAC o PHCP). (I pazienti che accedono allo studio vengono monitorati e valutati per l'esito fino alla fine dell'esito primario a sei mesi, indipendentemente dal fatto che siano stati dimessi dal trattamento prima). L'intervento viene avviato presso la struttura CAP ma può successivamente coinvolgere la struttura PHCP o un'altra struttura medica, a seconda che il paziente venga indirizzato o meno a tale altra struttura e sulla base dell'accordo tra CAP e PHCP. Consisterà nelle modalità di trattamento determinate dal CAP e dal PHCP quando chiamato dal CAP o durante le visite di routine al CAP. Cioè, tutti i pazienti idonei e consenzienti che vengono reclutati nel braccio di intervento di COSIMPO avranno i loro trattamenti avviati dal CAP a cui si sono presentati. Alcuni continueranno con tali trattamenti se il CAP non cerca il contributo del PHCP nella cura dei pazienti. Alcuni altri pazienti per i quali il CAP chiede il contributo del PHCP riceveranno i trattamenti prescritti dal PHCP in aggiunta a qualsiasi trattamento offerto loro anche dal CAP.

Quando un PHCP è coinvolto nella cura di un particolare paziente, il PHCP valuta il paziente presso la struttura del CAP, fornisce un feedback al CAP e avvia il trattamento secondo la Mental Health Gap Action Program Intervention Guide (mhGAP-IG). Il PHCP continua a monitorare il paziente con visite regolari da determinare in base alle necessità cliniche del paziente (ad esempio, la somministrazione di farmaci specifici può richiedere visite giornaliere o più visite per monitorarne gli effetti). Se il paziente assume farmaci a base di erbe, il PHCP ne tiene conto nella somministrazione dei farmaci. Il PHCP può indirizzare il paziente a consultare un medico o uno specialista, se ritenuto necessario, e in consultazione con il CAP.

Motivi specificati per le consultazioni dei PHCP da parte dei CAP

Sulla base delle informazioni derivate dai nostri studi formativi, COSIMPO specificherà i seguenti motivi specifici per cui il guaritore deve consultare il PHCP:

• Pazienti molto disturbati, agitati o aggressivi
• Pazienti a rischio di fuga
• Pazienti a rischio di autolesionismo o danno ad altri
• Pazienti che hanno effetti collaterali del farmaco
• Pazienti che non migliorano nonostante gli sforzi del guaritore
• Pazienti che hanno altre condizioni fisiche in comorbidità, come febbre, lesioni, difficoltà respiratorie (mancanza di respiro), forti mal di testa palpitanti, urinazione eccessiva durante il giorno o la notte, bere acqua in eccesso, ipertesi e/o diabetici precedentemente diagnosticati o qualsiasi altra condizione che richiede cure mediche.

Cura da parte del PHCP Una volta che un PHCP viene consultato da un CAP per l'assistenza nella cura di un paziente, il PHCP seguirà le linee guida per la gestione dei pazienti con psicosi come stabilito nella mhGAP-Intervention Guide nelle figure 11 e 12 di seguito. Il fornitore condurrà la valutazione e offrirà il trattamento secondo le procedure della Guida e come adattato per COSIMPO. Il rinvio ad altri livelli di assistenza, quando necessario e dettato dalla Guida, sarà deciso dal PHCP ma attuato con l'approvazione del CAP. Il PHCP manterrà un registro di tutte le interazioni e dei trattamenti nei registri dei pazienti forniti dal team di ricerca COSIMPO da conservare presso la struttura PHC in cui ha sede il PHCP. Le registrazioni saranno sotto forma di voci narrative cliniche del paziente come tipicamente raccolte dai PHCP, ma integrate con moduli specifici e liste di controllo che catturano le attività incluse nel programma di assistenza collaborativa, progettato per COSIMPO, e nella forma che può essere astratta nel banca dati di studio. La lista di controllo includerà dettagli tra cui data, ora e durata della visita; consulenza o intervento psicosociale fornito; consulenza sulla riduzione del danno data; percepita ricettività e cooperazione dei CAP. Sarà previsto uno spazio per scrivere note dettagliate sull'esperienza della visita, compresi suggerimenti per migliorare la collaborazione.

Durata del periodo di trattamento e follow-up Questo progetto di ricerca non impone uno specifico periodo di durata del trattamento. Gli operatori PHC e CAP sono liberi di selezionare il trattamento e la durata in linea con la pratica standard abituale e possono o meno essere influenzati dalle linee guida nel pacchetto di assistenza condivisa collaborativa. Pertanto, tutti i clienti che frequentano le cliniche di assistenza primaria e i CAP riceveranno i trattamenti abituali, in linea con la pratica standard di routine, e possono o meno essere influenzati dalle linee guida dell'assistenza condivisa collaborativa o da qualsiasi durata prescritta dall'operatore PHCP o dal CAP . Tuttavia, l'esito primario sarà valutato a 6 mesi dall'ingresso nello studio, indipendentemente dal fatto che il paziente sia ancora in trattamento o meno.

Strumenti

I seguenti strumenti saranno utilizzati per le valutazioni di base e di esito:

L'intervista clinica strutturata per il disturbo dell'asse DSM-IV Scala della sindrome positiva e negativa (PANSS) Programma di valutazione della disabilità dell'Organizzazione mondiale della sanità 2.0 (WHODAS 2.0 versione diretta del paziente e VERSIONE PROXY) Questionario sull'utilizzo del servizio del programma del diagramma di vita della malattia mentale dello stigma interno (LCS)

Elenco di controllo delle pratiche dannose da parte dei CAP:

Conoscenza dell'intervista sulla schizofrenia (KASI)

Lista di controllo della vittimizzazione e dell'abuso da parte dei caregiver:

Calendario delle interviste sugli oneri familiari

Blinding: i TP non saranno all'oscuro dei bracci di trattamento dei pazienti (poiché è impossibile nascondere il fatto della collaborazione o della mancanza di collaborazione ai pazienti). Devono esserci due gruppi di RA addestrate: quelle che conducono la valutazione di base e quelle che conducono le valutazioni dei risultati. Mentre il primo non può essere cieco al braccio sperimentale del paziente (dato che le RA condurranno la valutazione presso la struttura di reclutamento e verranno a conoscenza del fatto della collaborazione o della mancanza di essa), il secondo sarà tenuto cieco rispetto alle allocazioni sperimentali. In considerazione della possibilità che alcuni pazienti possano essere ancora in ricovero presso la struttura (in cui è avvenuto il reclutamento) al punto di valutazione di 3 mesi, potrebbe essere difficile condurre questa particolare valutazione alla cieca da parte delle RA. Tuttavia, le principali misure di esito (a 6 mesi) saranno somministrate da valutatori di esito (RA) indipendenti dall'intervento e ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento. I TP saranno istruiti a non rivelare i dettagli delle cure ricevute ai valutatori dei risultati. La misura dell'esito primario (PANSS) sarà sempre completata per prima al fine di ridurre al minimo il rischio di bias in caso di smascheramento durante le valutazioni e, se si verifica, verrà registrato il punto di smascheramento. Saranno condotte analisi di sensibilità per valutare l'effetto dello smascheramento sugli esiti primari. I team di intervento e di valutazione dei risultati non avranno alcuna interazione durante lo studio e avranno una sede fisica e una gestione amministrativa separate. La tabella 13 mostra un riepilogo del trattamento in cieco e dell'allocazione del trattamento del membro del team COSIMPO.

Rischi e potenziali disagi nella protezione dei soggetti umani COSIMPO Le procedure per la protezione dei soggetti umani in questa ricerca seguiranno le linee guida e le politiche degli Institutional Reviews Boards (IRBs)-- dell'organizzazione promotrice, l'University College Hospital/University of Ibadan, comitato di revisione etica e il College of Health Science, Nkrumah, Ghana e il NIMH DSMB. Gli investigatori del sito hanno completato la formazione sulla protezione dei partecipanti umani per i gruppi di ricerca sponsorizzati dal National Institutes of Health, Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti.

Definizione di eventi avversi (AE) Anche se la possibilità di eventi avversi direttamente correlati all'intervento è bassa, durante lo studio verrà mantenuto un registro degli incidenti critici per registrare specifici eventi avversi gravi (SAE) e altri eventi avversi (OAE) ).

I SAE includono:

Morte, per qualsiasi causa Qualsiasi tentativo di suicidio Qualsiasi violenza verso gli altri Pratica di trattamento dannoso o abusivo Vittimizzazione (violenza contro il TP) Ricovero ospedaliero per problemi psichiatrici Ricovero ospedaliero per grave emergenza medica Carcerazione Eventi che possono richiedere una risposta straordinaria, come ad esempio rischio elevato di tentativo di suicidio o deterioramento clinico rapido e grave Stigmatizzazione (dovuta all'intervento) Abuso sessuale, compreso lo stupro Un evento o un ritrovamento con il potenziale per diventare un incidente internazionale Altri eventi avversi (OAE)

Saranno identificati altri eventi avversi (AE), che sono qualsiasi altro evento medico del paziente che non ha necessariamente una relazione causale con questo trattamento. Questo può includere uno dei seguenti:

1. Problemi clinicamente significativi che non richiedono ricovero o risposta straordinaria
2. Insorgenza o peggioramento di problemi medici che non richiedono il ricovero
3. Altri eventi che non soddisfano i criteri per eventi avversi gravi, ad esempio un rapporto di ideazione suicidaria senza rischio di tentativo di suicidio Altri rischi/disagi prevedibili e strategie di mitigazione Questo studio di ricerca presenta pochi rischi e disagi. Tuttavia, i rischi prevedibili associati allo studio COSIMPO saranno descritti a ogni potenziale soggetto come parte delle informazioni standard prima che venga fornito il consenso. Inoltre, i passaggi per mitigare tali rischi per ogni categoria di soggetti da parte del gruppo di ricerca sarebbero descritti alle diverse categorie di soggetti, a seconda dei casi.

Risposta agli eventi avversi Quando un RA rileva eventi avversi, le informazioni richieste di seguito verranno raccolte sistematicamente su tablet (raccolta elettronica dei dati) durante le valutazioni dei risultati. Inoltre ciò verrà immediatamente segnalato al responsabile della ricerca che a sua volta riferirà alla direzione della sperimentazione, che ne informerà immediatamente il PI entro 24 ore. Anche le informazioni sul SAE saranno caricate quotidianamente nel database e il DM completerà la prima parte del rapporto SAE e porterà tali informazioni all'attenzione del responsabile della sperimentazione.

Informazioni necessarie per la segnalazione di eventi avversi

Raccolta dati: le interviste saranno condotte al basale, 3 e 6 mesi. I questionari saranno somministrati da assistenti di ricerca qualificati (RA). I dati verranno raccolti direttamente utilizzando i tablet e caricati su un server remoto dal gestore dei dati ogni due giorni.

Saranno raccolti tre tipi di dati:

1. Dati di base
2. Dati sugli esiti del follow-up
3. Dati di processo Per tutti i dati, i controlli dell'intervallo e della coerenza saranno eseguiti a intervalli settimanali separatamente per ciascuna fonte di dati e, se del caso, saranno effettuati controlli di coerenza. Eventuali domande identificate verranno risolte tempestivamente dal team di gestione dei dati e il database verrà aggiornato, mantenendo il processo di audit. Tutti i dati verranno conservati in database separati e uniti in un database principale solo dopo che la raccolta dei dati è stata completata e ogni singolo database è "bloccato". L'accesso ai dati sarà protetto da password a più livelli e nessun membro del team di prova, a parte il responsabile dei dati, avrà accesso a queste password. Il database verrà sottoposto a backup quotidianamente su un computer protetto da password dopo il caricamento.

Qualità dei dati e sicurezza dei dati Il gestore dei dati del sito proteggerà la riservatezza dei dati personali principalmente attraverso procedure per separare i dati dello studio dai dati identificabili dei partecipanti. Tali dati identificativi saranno archiviati elettronicamente in una cartella protetta da password e le copie cartacee del modulo di consenso saranno conservate in un armadio chiuso a chiave con accesso solo al gestore dei dati e al PI del sito. Tutti i dati successivi saranno raccolti e raccolti utilizzando solo il numero ID di prova. Per quanto riguarda il set di dati qualitativi che verranno raccolti durante la valutazione del processo, i file audio dei partecipanti verranno archiviati in una cartella protetta da password e i dati trascritti verranno resi anonimi con solo le informazioni sull'ID del partecipante.

Centro di coordinamento dei dati (DCC) Un set di dati anonimizzato e protetto da password verrà trasferito dal Ghana all'interfaccia utente al server esterno tramite Internet. Solo i responsabili della sperimentazione in entrambi i siti avrebbero accesso ai dati durante il periodo di raccolta dei dati. Tutte le procedure DCC, inclusa la segnalazione al DSMB, saranno supervisionate dal coordinatore DCC e dall'amministratore hub. Lo statistico dello studio, affiancato dal consulente statistico, condurrà analisi statistiche dei dati e fornirà ogni altra consulenza statistica richiesta.

Dati e monitoraggio della sicurezza

Il NIMH Global DSMB garantirà la sicurezza dei TP. Il consiglio esaminerà e approverà il protocollo dello studio, il consenso informato e tutti i documenti pertinenti. Le principali responsabilità del DSMB sono, ma non limitate a, le seguenti:

Revisione di protocolli, procedure di consenso, moduli di consenso e piani di sicurezza prima dell'inizio dello studio; Monitoraggio dell'avanzamento dello studio, compreso il reclutamento e il mantenimento dei partecipanti, eventi avversi, eventi avversi gravi (SAE), motivi del ritiro dei partecipanti, rispetto della tempistica dello studio, qualità dei dati e violazioni del protocollo; Prendere decisioni definitive e autorevoli in merito alla continuazione, modifica o conclusione dello studio, sulla base dell'equilibrio tra eventi avversi e risultati positivi. Il piano di monitoraggio dei dati e della sicurezza comporterà la valutazione continua della sicurezza, della qualità dei dati e della tempestività dei dati. Il PI dovrà rivedere continuamente i dati e la sicurezza del paziente che saranno riportati alle riunioni di TMC e TSC e tutte le discussioni saranno documentate. Il PI presenterà anche una relazione semestrale sui progressi compiuti al NIMH DSMB.

-Tutte le schede di dati cartacei (quantitativi e qualitativi) saranno conservate in armadietti con serratura e chiave ei dati informatici saranno protetti da password. Eventuali back-up dei dati informatici verranno inseriti su dischi rigidi separati, anch'essi protetti da password. Solo il personale di ricerca nominato (AR, SS e il responsabile dei dati) avrà accesso ai dati in loco.

Contaminazione La contaminazione sarà ridotta al minimo attraverso la diffusione geografica dei cluster randomizzati che renderà improbabile la possibilità per i pazienti di passare da una struttura CAP di controllo a una di intervento e anche non pubblicizzando la disponibilità della collaborazione nel braccio di intervento ad altri CAP.

Analisi statistiche Analisi descrittive Le analisi iniziali confronteranno le caratteristiche di base degli individui che hanno acconsentito e non hanno acconsentito e dei partecipanti che hanno potuto e non hanno potuto completare le valutazioni di base e un confronto della distribuzione dei potenziali fattori di confusione. I risultati saranno riportati secondo le linee guida CONSORT per gli studi controllati randomizzati a grappolo (Campbell, Marion K., Diana R. Elbourne e Douglas G. Altman, 2004) incluso un diagramma di flusso dello studio. Ciò includerà il flusso di cluster e partecipanti attraverso ogni fase della sperimentazione, compreso il numero idoneo, assegnato in modo casuale, ricevendo il trattamento previsto, completando il protocollo di studio e analizzato per l'esito primario.

Le misure di esito saranno riassunte al basale, 3 mesi e 6 mesi di follow-up per braccio di intervento e in generale. Questi saranno riassunti per media (DS), mediana (IQR) o numeri e proporzioni a seconda dei casi (e includendo età, sesso, punteggio di esito al basale), aggiustando per cluster. Per i risultati continui, verranno tracciati gli istogrammi all'interno di ciascun braccio per valutare quanto strettamente le scale seguano una distribuzione normale per determinare come descrivere i risultati e come eseguire correttamente l'analisi inferenziale. I cluster saranno descritti in termini di genere, istruzione, paese e profilo dei CAP (ad esempio, piccoli vs. grandi).

Analisi dei risultati Le analisi primarie saranno l'intenzione al trattamento alla visita di follow-up di 6 mesi aggiustata per le misure di base. Cioè, dopo la randomizzazione, i pazienti verranno analizzati in base all'allocazione del braccio dello studio indipendentemente dal trattamento effettivamente ricevuto. Queste analisi prescindono anche dall'adesione all'intervento o dal ritiro dalla sperimentazione. La regressione logistica a effetti casuali verrà utilizzata per analizzare i risultati binari, aggiustando per il sito del paese e la dimensione del cluster come variabili a effetti casuali. Le analisi dei risultati continui utilizzeranno la regressione lineare a effetti casuali, aggiustando ulteriormente il valore di base di tale risultato. Saranno inoltre apportati aggiustamenti per qualsiasi insieme definito a priori di potenziali variabili confondenti per le quali la randomizzazione non ha raggiunto l'equilibrio tra i due bracci al basale.

Dati mancanti Verrà riportato il numero (%) con i dati completi. Nei casi in cui i metodi per trattare i dati mancanti sono stati raccomandati nelle scale, verranno utilizzati questi. Quando non sono disponibili tali raccomandazioni, gli investigatori impiegheranno più imputazioni e un modello completamente condizionale basato su Markov Chain Monte Carlo (MCMC). I dati imputati verranno utilizzati nell'analisi secondaria.