精神病の転帰を改善するための共同共有ケア (COSIMPO)

精神病性障害を持つほとんどの患者は、COSIMPO (ナイジェリア、ガーナ) の設定で、伝統的および宗教的ヒーラー (補完的代替プロバイダー、CAP) からケアを受けます。 ヒーラーによる治療法には、ハーブや儀式の使用が含まれますが、束縛や乱切などの潜在的に有害な慣行も含まれる場合があります. COSIMPO の目的は、通常のケアと比較して、CAP 施設のケア下にある精神病患者の転帰を改善する上で、CAP と PHCP の間の共同共有ケア プログラムの有効性を比較することです。 ナイジェリアとガーナでは、クラスター無作為対照試験デザインが実施されています。 コントロール アームの患者は、アームでの PHCP のトレーニングを通じて強化された通常のケアを受けますが、構造化された、または正式なコラボレーションは実装されていません。

主な仮説: PHCP と共同で共有されたケアに従事している CAP 施設に来院している患者は、試験に参加してから 6 か月後に、強化された通常のケアを受けている患者と比較して、精神病の転帰が良好であると評価され、症状の有意な平均減少によって測定されます。およびネガティブシンドロームスケール（PANSS）。 この研究の目的のために、2つのグループ間のPANSS合計結果スコアの7ポイントの差は、臨床的に意味のある差と見なされます。

二次仮説:

1. 共同ケア プログラムで CAP から治療を受けている精神病患者は、ケアを受けている患者よりも、有害な治療を受けたり、人権侵害 (連鎖、殴打、飢え、むち打ち、隔離、強制的および長期の断食など) を受ける可能性が低くなります。いつもの。
2. 介入群の人は、介護者からの被害や虐待を経験する可能性が低くなります。 被害者化は、患者を不当に搾取または治療する行為または行動として定義されます。
3. 介入群の患者は、対照群の患者よりも障害が大幅に少なくなります。
4. 共同ケア プログラムの提供者 (CAP と PHCP の両方) は、通常の (強化された) ケアの提供者よりも、精神病に対する態度と知識が向上します。
5. 共同シェアケアは、通常のケアよりも費用対効果が高くなります。 RCT ナイジェリアの設定と場所: ナイジェリアの調査地は、アフリカ最大の都市の 1 つであるイバダンです。 住民のほとんどはヨルバ人で、宗教的な慣習が混在しています。 イバダンは国際都市で、11 の地方政府 (地区) のうち 5 つは都市であり、残りの 6 つは地方または半都市です。 2006 年の最後の国勢調査時点でのイバダンの人口は 1,338,659 人でした (国勢調査 2006)。 各地方自治体には平均して約 10 の PHC があり、伝統的な医療施設はどこにでもあります。 イバダンとその周辺の 11 の地方自治体区域すべてが調査に含まれています。

ガーナ: アシャンティ地域はガーナ南部に位置し、10 の行政地域の中で 3 番目に大きい地域です。 この地域の人口は 3,612,950 人で、ガーナの総人口の 19.1% を占めています (2010 年の国勢調査) (Awuah-Nyamekye、Samuel、および Paul Sarfo-Mensah、2012 年)。 研究に必要な人口規模を持ち、研究センターにアクセスできることに基づいて、アシャンティでの研究のために7つの地区が選択されました。

サンプリング フレーム サンプリング フレームは、調査のために選択された地方自治体エリア (LGA) または地区エリア内のすべてのクラスターになります。 この研究の目的のために、クラスターは隣接するCAP施設を持つPHCクリニックで構成されます。 つまり、クラスターには 1 つの PHC と隣接する CAP 施設があり、後者の数は、距離、連絡のしやすさ、および管理上の考慮事項によって決まります。 CAP 施設は 1 つの PHC にのみリンクされますが、PHC には複数の CAP 施設がリンクされている場合があります。 PHC とその近隣の CAP 施設の少なくとも 1 つが、無作為化の前にクラスターをサンプリング フレームに含めるための試行に参加することに同意する必要があります。

試験のサンプルサイズと潜在力: 考慮される主要な結果は、PANSS スコアで評価される症状の重症度です。 治療を受けている精神病患者の以前の自然主義的なフォローアップ研究に基づいて、2つのアーム間の合計PANSS結果スコアの7.5単位の平均差は、臨床的に有意な差を表すと推定します（20の標準偏差があった場合）その研究でPANSSのために得られた）。 ターゲット効果サイズが 0.38 の場合、80% の検出力と 0.05 のアルファを提供するには、1 アームあたり 112 人の患者という膨張していないサンプル サイズが必要になります。 これまでの治験の募集プロファイルを利用して、さらに約 2 か月間 (つまり、2017 年 5 月末まで) に、クラスターあたり平均合計 6 人の患者を募集できると推定しています。 クラスター設計を考慮して、推定サンプル サイズを 1+((k-1)*ICC)) だけ膨らませます。ここで、k は分析用のクラスター サイズ、ICC はクラスター内相関係数です。 WHO-DAS (研究で使用されるアウトカム ツールの 1 つ) がプライマリ ケアの設定で 0.02 の ICC を持っていることを示すデータがあり、プライマリ アウトカム ツールである PANSS の ICC は大きく異なります。 結果の設計効果 1.10 を使用すると、膨張したサンプル サイズは 246.4 (224*1.10) になります。 6 か月で 20% の減少が推定されるため (これまでの追跡調査の経験に基づく推定値)、合計 296 人の参加者を募集する必要があります。 この研究では 51 個のクラスターがあり、クラスターあたり平均 6 人の被験者があれば、この目標サンプル サイズを達成するのに十分です。

治験への参加に関するインフォームド コンセント: 治験の性質と目的に関する情報は、治験の理解を助けるために現地の言語で患者、介護者、および CAP に提供されます。 関連するすべての同意書は、反復的な逆翻訳のプロセスを通じて現地の言語に翻訳されます。 集水域で話されている言語は、ナイジェリアのヨルバ語とガーナのアカントゥイ語です。 現地の言語のいずれかを話すことができる参加者のみが研究に採用されます。

研究者は、被験者が脆弱な個人であるマルチサイト研究では、これらの問題に特別な注意を払う必要があることに特に注意を払っています. CAP の協力を得て、施設での患者の同意とスクリーニングの際のプライバシーを確​​保するための措置が講じられます。 機密保持のため、すべてのデータの記録は施錠されたファイル ルームに保管され、キーはサイトのデータ マネージャーによって保管されます。 許可された人のみがデータへのアクセスを許可されます。 スタッフが守秘義務を侵害するのを防ぐために、守秘義務の問題に関する研究担当者の定期的なトレーニング (毎月の報告会の間) が実施されます。 データは両方の研究サイト (クマシとイバダン) で安全に保管されます。

共同の共有ケア CAP と PHPC の間の共同作業は、精神病患者の管理における両方のタイプのケア提供者のスキルを活用します。 この共同作業で治療を受ける患者は、正統医療と補完代替医療 (CAM) の両方を利用できるようになります。 COSIMPO の設計では、患者は主に CAP に属し、PHCP は患者管理における助言と支援の能力でのみ機能することに注意することが重要です。 これは、これらの患者が主にCAPに来ており、ほとんどの場合、CAPの施設で入院または外来で診察および管理されているためです。 したがって、共同研究のあらゆる側面は、より良いケアの提供を通じて CAP の受容性を高めるように設計されています。 PHCP の役割は、CAP が安全で受け入れられるケアを患者に提供できるように支援することです。これには、人権の促進と尊重、および有害な慣行の回避が含まれます。 PHCP はまた、PHCP が必要であると判断した場合、CAP が患者へのエビデンスに基づくケアの提供を受け入れるのを支援します。 このコラボレーションは、CAP と PHCP 間の相互の尊重、信頼、サポート、紹介、およびアドバイスを促進する必要があります。 エビデンスに基づく医薬品は、訓練を受けた医療従事者のみが処方します。 介入部門の CAP は、PHCP との協力体制を通じて、患者ケアの強化に取り組んでいます。 このコミットメントは、試験に参加する前に、各 CAP から明示的に取得されます。 この点で、彼らは同意し、潜在的に有害または虐待的な慣行を回避するために取り決めを利用すること、およびPHCPに紹介された患者の全体的なケアのためにPHCPに関与することを約束します. 研究チームの頻繁な訪問は、彼らのコミットメントを奨励し、強化するためにも使用されます。 セクション7.2.4で説明したように、 協力的な取り決めの実施を拒否するか、有害/虐待的なアプローチの使用に固執する介入アームのCAPは、試験へのさらなる参加から除外されます。

患者の治療への入り口は、伝統的なヒーラーまたは信仰のヒーラー（つまり、CAP）からとなります。 CAP は患者の責任を負い、治療を開始します。 したがって、患者の世話をする契約は CAP にあります。 PHCP にいつ臨床支援を求めるか、PHCP に照会するかについての裁量は、CAP にあります。 PHCP は、必要なサポートと支援を提供します。 CAP に臨床支援を提供する際に、PHCP は CAP、患者、および患者の介護者と連携する場合があります。 特定の紹介や相談を超えて、PHCP は、コラボレーションの一環として、CAP と毎週定期的に個人的な連絡を取り合い、そのような連絡先を使用して、最良の臨床実践に関する情報を強化し、患者のリハビリテーションに関する情報を提供し、CAP が抱えるその他の臨床問題に対応します。 PHCP の注意を引く可能性があります。

共同共有ケアの主な構成要素

共同共有ケアの主な構成要素は、次の 2 つにグループ化できます。

1. 精神病患者の医療ニーズに対応するための臨床サポート: これには、CAP からの要請に応じて、PHCP が患者、特に急性精神障害の状態にある患者に医療を提供することが含まれます。
2. 継続的にサービスを改善するための臨床サポート: これには、PHCP と CAP の間の関与と相互作用が含まれます。その間、前者は、サービスを改善し、患者のリハビリテーションを組織し、一般により良いケアを提供するための特定の情報を後者に提供します。 このやり取りには、PHCP から CAP への定期的および定期的な訪問時に、完全な文書とともに特定の情報が提供されることが含まれます。

これらの 2 つのアクティビティは、ここでさらに説明するように、その実施の忠実度とその影響または有効性の両方に関して、共同ケアの評価の基礎を形成します。

精神病患者の医学的ニーズに対応するための臨床サポート 介入は、介入部門のプロバイダー (CAP および PHCP) によって共同で提供されます。 CAPまたはPHCP)。 (研究に参加する患者は、治療から早期に退院したかどうかに関係なく、6 か月で主要な結果が終了するまで、結果について監視および評価されます)。 介入は CAP 施設で開始されますが、その後、患者がそのような他の施設に紹介されるかどうかに応じて、また CAP と PHCP の間の合意に基づいて、PHCP 施設または他の医療施設が関与する場合があります。 それは、CAP によって呼び出された場合、または CAP への定期的な関与の訪問中に、CAP および PHCP によって決定される治療法で構成されます。 つまり、COSIMPO の介入部門に募集された適格で同意した患者はすべて、彼らが紹介した CAP によって治療が開始されます。 CAP が患者のケアにおいて PHCP の意見を求めない場合、そのような治療を続ける人もいます。 CAP が PHCP の入力を求めている他の一部の患者は、CAP が提供している治療に加えて、PHCP によって処方された治療を受けることになります。

PHCP が特定の患者のケアに関与している場合、PHCP は CAP 施設で患者を評価し、CAP にフィードバックを提供し、Mental Health Gap Action Program Intervention Guide (mhGAP-IG) に従って治療を開始します。 PHCPは、患者の臨床的必要性によって決定される定期的な訪問によって患者を監視し続けます（たとえば、特定の薬の投与は、その効果を監視するために毎日またはそれ以上の訪問を必要とする場合があります）. 患者が漢方薬を服用している場合、PHCP は薬を投与する際にこれを考慮します。 PHCP は、必要に応じて、CAP と相談して、医師または専門家の診察を受けるように患者を紹介する場合があります。

CAP による PHCP のコンサルテーションの特定の理由

COSIMPO は、私たちの形成的研究から得られた情報に基づいて、ヒーラーが PHCP に相談する次の具体的な理由を指定します。

• 非常に混乱している、動揺している、または攻撃的な患者
• 失踪の危険がある患者
• 自傷行為や他人への危害の危険がある患者
• 薬の副作用がある患者
• 治療者の努力にもかかわらず改善しない患者
• 発熱、けが、呼吸困難（息切れ）、重度のズキズキする頭痛、日中または夜間の過度の排尿、過度の水飲み、以前に診断された高血圧および/または糖尿病またはその他の状態など、他の併存する身体的状態を有する患者医師の診察が必要です。

PHCP によるケア PHCP が患者のケアを支援するために CAP から相談を受けると、PHCP は、以下の図 11 および 12 の mhGAP 介入ガイドに規定されているように、精神病患者の管理に関するガイドラインに従います。 医療提供者は、ガイドの手順に従い、COSIMPO に合わせて評価を行い、治療を提供します。 他のレベルのケアへの紹介は、必要に応じてガイドによって決定され、PHCP によって決定されますが、CAP の承認を得て実施されます。 PHCP は、PHCP の本拠地である PHC 施設に保管される COSIMPO 研究チームから提供された患者の記録ノートに、すべてのやり取りと治療の記録を保持します。 記録は、通常 PHCP によって収集される患者の臨床記述エントリの形式になりますが、COSIMPO 用に設計された共同ケア プログラムに含まれる活動をキャプチャする特定のフォームとチェックリストで補足され、研究データベース。 チェックリストには、訪問の日付、時間、期間などの詳細が含まれます。提供された心理社会的アドバイスまたは介入;ハームリダクションに関するカウンセリングが行われました。 CAP の認識された受容性と協調性。 コラボレーションを改善するための提案を含む、訪問の経験に関する詳細なメモを書くためのスペースが提供されます。

治療期間と経過観察 この研究プロジェクトは、特定の治療期間を課すものではありません。 PHC ワーカーと CAP は、通常の標準的な慣行に沿って治療と期間を自由に選択でき、共同共有ケア パッケージのガイドラインの影響を受ける場合と影響を受けない場合があります。 したがって、プライマリ ケア クリニックと CAP に参加するすべてのクライアントは、通常の標準的な診療に沿って、通常の治療を受けます。また、共同共有ケアのガイドライン、または PHCP ワーカーまたは CAP によって規定された期間の影響を受ける場合と受けない場合があります。 . ただし、一次転帰は、患者がまだ治療中かどうかに関係なく、研究に参加してから6か月後に評価されます。

楽器

ベースラインと結果の評価には、次の手段が使用されます。

DSM-IV 軸障害陽性および陰性症候群尺度 (PANSS) 世界保健機関の障害評価スケジュール 2.0 (WHODAS 2.0 直接患者バージョンおよびプロキシ バージョン) の構造化臨床面接 精神疾患の内在化されたスティグマ ライフチャートスケジュール (LCS) サービス利用アンケート

CAP による有害な慣行のチェックリスト:

統合失調症面接に関する知識 (KASI)

介護者による被害と虐待のチェックリスト:

家族負担インタビュースケジュール

盲検化: TP は、患者の治療アームに対して盲検化されません (協力の事実または協力の欠如を患者から隠すことは不可能であるため)。 トレーニングを受けた RA には、ベースライン評価を実施するグループと結果評価を実施するグループの 2 つのグループが必要です。 前者は患者の治験部門を知らないわけにはいきませんが (RA が募集施設で評価を実施し、協力の事実または協力の欠如について知ることができると仮定すると)、後者は治験の割り当てを知らされません。 一部の患者は、3 か月の評価時点で (リクルートが行われた) 施設にまだ入院している可能性があるため、RA によってブラインドでこの特定の評価を行うことは困難な場合があります。 ただし、主要な結果の測定 (6 ヶ月で) は、介入とは無関係に結果評価者 (RA) によって管理され、治療の割り当てはわかりません。 TP は、受けているケアの詳細を結果評価者に開示しないように指示されます。 主要評価項目 (PANSS) は、評価中にマスキングが解除された場合のバイアスのリスクを最小限に抑えるために、常に最初に完了されます。また、マスキングが解除された場合は、マスキングが解除された時点が記録されます。 感度分析を実施して、一次転帰に対するマスキング解除の効果を評価します。 介入および結果評価チームは、試験中は何の交流も持たず、別の物理的な場所と管理管理を行います。 表 13 は、COSIMPO チーム メンバーの盲検化と治療割り当ての概要を示しています。

COSIMPO のリスクと潜在的な不快感 この研究におけるヒト被験者の保護手順は、スポンサー組織であるユニバーシティ カレッジ病院/イバダン大学の倫理審査委員会の機関審査委員会 (IRB) のガイドラインとポリシーに従います。健康科学大学、エンクルマ、ガーナ、NIMH DSMB。 サイト調査員は、国立衛生研究所、米国保健社会福祉省が後援する研究チームのための人間参加者保護教育を完了しました。

有害事象 (AE) の定義 介入に直接関連する有害事象の可能性は低いですが、特定の重篤な有害事象 (SAE) およびその他の有害事象 (OAE) を記録するために、研究中に重要なインシデント登録が維持されます。 ）。

SAE には以下が含まれます。

あらゆる原因による死亡 自殺未遂 他者に対する暴力 有害または虐待的な治療慣行 被害者化（TPに対する暴力） 精神医学的問題による入院 深刻な医療上の緊急事態による入院 投獄 高リスクなど、異常な対応を必要とする可能性のある出来事自殺未遂、または急速かつ深刻な臨床的悪化 スティグマ化（介入による） レイプを含む性的虐待 国際的な事件になる可能性のある出来事または所見 その他の有害事象（OAE）

必ずしもこの治療と因果関係を持たない他の医学的発生試験患者である他の有害事象（AE）が特定されます。 これには、次のいずれかが含まれる場合があります。

1. 入院や特別な対応を必要としない臨床的に重大な問題
2. 入院を必要としない医学的問題の発症または悪化
3. 重大な有害事象の基準を満たさないその他の事象、例えば、自殺企図のリスクのない自殺念慮の報告 その他の予見可能なリスク/不快感および緩和戦略 この調査研究にはリスクや不快感はほとんどありません。 ただし、COSIMPO 試験に関連する予見可能なリスクは、同意が提供される前に、標準情報の一部としてすべての見込みのある被験者に説明されます。 また、研究チームによるすべての被験者カテゴリのそのようなリスクを軽減するための手順は、該当する場合、被験者の異なるカテゴリに説明されます.

SAE への対応 RA が SAE を検出すると、以下の必要な情報が結果評価中にタブレットで体系的に収集されます (電子データ収集)。 さらに、そのようなことはすぐに研究監督者に報告され、研究監督者は治験管理者に報告し、治験管理者は 24 時間以内にすべての PI に直ちに通知します。 また、SAE に関する情報はデータベースに毎日アップロードされ、DM は SAE レポートの最初の部分を完成させ、そのような情報を試験管理者に知らせます。

有害事象の報告に必要な情報

データ収集: インタビューは、ベースライン、3 か月、および 6 か月に実施されます。 アンケートは、訓練を受けた研究助手 (RA) によって管理されます。 データはタブレット コンピューターを使用して直接収集され、データ マネージャーによって 2 日ごとにリモート サーバーにアップロードされます。

次の 3 種類のデータが収集されます。

1. ベースラインデータ
2. フォローアップ結果データ
3. プロセスデータ すべてのデータについて、データソースごとに範囲と一貫性のチェックが週間隔で個別に実行され、関連する場合は一貫性チェックが実行されます。 特定されたクエリは、データ管理チームによって迅速に解決され、データベースが更新され、監査トライアルが維持されます。 すべてのデータは別々のデータベースに保持され、データ収集が完了して個々のデータベースが「ロック」された後にのみ、マスター データベースにマージされます。 データへのアクセスは複数のレベルでパスワード保護され、データ管理者以外のトライアル チームのメンバーはこれらのパスワードにアクセスできません。 データベースは、アップロード後、パスワードで保護されたコンピューターに毎日バックアップされます。

データの品質とデータのセキュリティ サイトのデータ管理者は、主に研究データと参加者を特定できるデータを分離する手順を通じて、個人データの機密性を保護します。 これらの識別子データは、パスワードで保護されたフォルダーに電子的に保存され、同意書のハード コピーは施錠された戸棚に保存され、データ管理者とサイト PI のみがアクセスできます。 以降のすべてのデータは、トライアル ID 番号のみを使用して収集および照合されます。 プロセス評価中に収集される定性的データセットに関して、参加者の音声ファイルはパスワードで保護されたフォルダーに保存され、転写されたデータは参加者の ID 情報のみで匿名化されます。

データ調整センター (DCC) 匿名化され、パスワードで保護されたデータセットは、インターネット経由でガーナから UI へ、オフサイト サーバーに転送されます。 データ収集期間中にデータにアクセスできるのは、両方のサイトの試験管理者のみです。 DSMB への報告を含むすべての DCC 手順は、DCC コーディネーターおよびハブ管理者によって監督されます。 統計コンサルタントのサポートを受ける研究統計学者は、データの統計分析を実施し、要求に応じてその他の統計に関するアドバイスを提供します。

データと安全の監視

NIMH グローバル DSMB は、TP の安全性を確保します。 理事会は、研究プロトコル、インフォームド コンセント、およびすべての関連文書を確認して承認します。 DSMB の主な責任は次のとおりですが、これらに限定されません。

研究開始前のプロトコル、同意手順、同意書、および安全計画のレビュー。参加者の募集と維持、有害事象、重篤な有害事象（SAE）、参加者の中止の理由、研究のタイムラインの順守、データの質、およびプロトコル違反を含む、研究の進行状況の監視;有害事象と有益な結果のバランスに基づいて、研究の継続、変更、または終了について決定的かつ信頼できる決定を下します。 データと安全性の監視計画には、安全性、データ品質、およびデータの適時性の継続的な評価が含まれます。 PI は、TMC および TSC 会議で報告されるデータと患者の安全性を継続的にレビューし、すべての議論が文書化されることが期待されます。 また、PI は年 2 回の進捗報告を NIMH DSMB に提出します。

- すべての紙のデータ ファイル (定量的および定性的) は、鍵付きのキャビネットに保管され、コンピューター化されたデータはパスワードで保護されます。 コンピュータ化されたデータで作成されたバックアップは、パスワードで保護された別のハード ドライブに保存されます。 指定された研究スタッフ (AR、SS、およびデータ マネージャー) のみがオンサイトのデータにアクセスできます。

汚染 汚染は、無作為化されたクラスターの地理的な広がりによって最小限に抑えられます。これにより、患者が対照施設から介入 CAP 施設に移動する可能性が低くなり、介入アームでのコラボレーションの利用可能性が他の CAP に公開されなくなります。

統計分析 記述分析 最初の分析では、同意した個人と同意しなかった個人、ベースライン評価を完了できた参加者と完了できなかった参加者のベースライン特性を比較し、潜在的な交絡因子の分布を比較します。 調査結果は、クラスター無作為対照試験の CONSORT ガイドライン (Campbell、Marion K.、Diana R. Elbourne、および Douglas G. Altman、2004 年) に従って、試験のフローチャートを含めて報告されます。 これには、適格な数、無作為に割り当てられた数、意図した治療を受けている数、研究プロトコルを完了している数、主要な結果を分析している数など、試験の各段階におけるクラスターと参加者の流れが含まれます。

結果の測定値は、ベースライン、3か月、および6か月のフォローアップで、介入群および全体で要約されます。 これらは、平均値 (SD)、中央値 (IQR)、または必要に応じて数と割合 (年齢、性別、ベースラインの結果スコアを含む) によって要約され、クラスターを調整します。 連続的な結果の場合、各アーム内のヒストグラムがプロットされ、スケールが正規分布にどれだけ厳密に従っているかを評価して、結果を説明する方法と推論分析を適切に行う方法を決定します。 クラスターは、性別、教育、国、CAP のプロファイル (例: 小さいか大きいか) の観点から説明されます。

結果分析 一次分析は、ベースライン測定値に対して調整された6か月のフォローアップ訪問での治療意図です。 つまり、無作為化の後、患者は実際に受けている治療に関係なく、研究群の割り当てに従って分析されます。 これらの分析では、介入の順守や試験からの離脱も無視されます。 ランダム効果ロジスティック回帰を使用してバイナリ結果を分析し、国のサイトとクラスター サイズをランダム効果変数として調整します。 継続的な結果の分析では、変量効果の線形回帰が使用され、さらにその結果のベースライン値が調整されます。 無作為化がベースラインで2つのアーム間のバランスを達成しなかった、アプリオリに定義された潜在的な交絡変数のセットの調整も行われます。

欠損データ 完全なデータの数 (%) が報告されます。 欠損データを処理する方法がスケールで推奨されている場合は、これらが使用されます。 そのような推奨事項が利用できない場合、研究者は複数の代入と、マルコフ連鎖モンテカルロ (MCMC) に基づく完全な条件付きモデルを採用します。 帰属データは、二次分析で使用されます。