Colistina nebulizada e intravenosa en neumonía asociada a ventilador (COLIVAP)

La VAP es la infección nosocomial más frecuente en pacientes críticos y afecta la duración de la estancia y el costo en la Unidad de Cuidados Intensivos. El aumento de la incidencia de infecciones nosocomiales causadas por bacterias MDR se convierte en un importante problema de salud en todo el mundo.

Hoy en día, hay pocos antimicrobianos disponibles para tratar la VAP MDR Gram negativa. La colimicina a menudo sigue siendo el único antibiótico activo. El tratamiento de la VAP con colimicina intravenosa (IV) tiene dos limitaciones principales: riesgo de toxicidad renal y baja penetración tisular. La nebulización de colimicina ofrece la posibilidad de generar altas concentraciones en tejido pulmonar, rápidos efectos bactericidas y baja acumulación sistémica en modelos experimentales. Sin embargo, hasta la fecha, no hay ningún estudio que compare la eficacia clínica de la colimicina nebulizada e intravenosa.

Hacemos la hipótesis de que la colimicina nebulizada aumenta la tasa de curación clínica de la VAP causada por bacterias Gram negativas MDR en comparación con la colimicina IV.

Objetivo principal: Demostrar la superioridad de la colimicina nebulizada sobre la colimicina intravenosa para el tratamiento de la VAP causada por bacterias MDR Gram-negativas.

Objetivos secundarios:

1. Comparar la tasa de curación microbiológica al final del tratamiento
2. Comparar la tasa de recurrencia de VAP después del final del tratamiento
3. Comparar la tasa de sobreinfección pulmonar después del final del tratamiento
4. Comparar la mortalidad a los 28 y 90 días
5. Comparar la duración de la ventilación mecánica
6. Para comparar la duración de la estancia en la UCI
7. Comparar la función renal durante la administración de colimicina
8. Comparar los efectos secundarios resultantes de la nebulización de colimicina y la administración intravenosa

Estudio auxiliar:

En algunos centros, se tomarán muestras de sangre para medir las concentraciones plasmáticas máximas y mínimas de colistina.

Diseño del estudio:

Se trata de un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y de fase III

1. Aleatorización:

   Los pacientes se asignan aleatoriamente al grupo experimental o al grupo de control:

   Grupo control: los pacientes reciben simultáneamente colimicina intravenosa y placebo nebulizado.

   Grupo experimental: los pacientes reciben simultáneamente colimicina nebulizada y una infusión intravenosa de placebo.

   El ajuste de la dosis depende de la función renal para la infusión intravenosa de colimicina o placebo.

2. Generación de aerosoles: La nebulización se realiza con un nebulizador de placa vibratoria (Aeroneb® Solo) con los siguientes ajustes de ventilación:

   • Modo de flujo constante y control de volumen
   • Relación inspiratoria/espiratoria de 1
   • Volumen corriente de 6-8 ml/kg
   • Frecuencia respiratoria de 12-18/min
   • Pausa al final de la inspiración del 20% Para estandarizar el procedimiento de nebulización, la enfermera a cargo del paciente completa un formulario de lista de verificación.

3. Duración del tratamiento:

   • 10 días en cada grupo
   • En pacientes intubados, se autoriza la prueba de destete a partir de los 4 días de tratamiento. Si se extuba al paciente, se suspenden los aerosoles y se continúan las infusiones intravenosas (placebo o antibiótico) hasta el día 10
   • En pacientes traqueostomizados: tratamiento de 10 días para terapia nebulizada e intravenosa
4. Se autoriza la administración intravenosa combinada de otros antimicrobianos

5. Suero y muestras microbiológicas

   • Creatinina sérica medida diariamente desde el inicio hasta el día 11
   • Muestras del tracto respiratorio inferior en el día 5 y el día 11 en pacientes intubados
6. Seguimiento de supervivencia a los 28 y 90 días

Población de estudio: Pacientes adultos con ventilación mecánica con VAP causada por bacterias Gram-negativas MDR.

Tamaño de la muestra y consideración de potencia: los datos se analizarán con una prueba triangular. Suponiendo una tasa de curación clínica en el día 11 del 65 % en el grupo tratado con colimicina nebulizada y del 45 % en el grupo tratado con colimicina intravenosa, se requiere un tamaño de muestra promedio de 134 pacientes para proporcionar un poder estadístico del 80 %, con una probabilidad bilateral. tasa de error tipo I del 5%. El percentil 90 del número de pacientes a incluir es 196.