Colistina Nebulizada e Intravenosa em Pneumonia Associada à Ventilação (COLIVAP)

A PAV é a infecção nosocomial mais frequente em pacientes gravemente enfermos e afeta o tempo de internação e os custos na Unidade de Terapia Intensiva. O aumento da incidência de infecções nosocomiais causadas por bactérias multirresistentes torna-se um importante problema de saúde em todo o mundo.

Atualmente, poucos antimicrobianos estão disponíveis para tratar VAP Gram-negativos MDR. Muitas vezes, a colimicina continua sendo o único antibiótico ativo. O tratamento da PAV com colimicina intravenosa (IV) apresenta duas limitações principais: risco de toxicidade renal e baixa penetração tecidual. A nebulização da colimicina oferece a possibilidade de gerar altas concentrações no tecido pulmonar, rápidos efeitos bactericidas e baixo acúmulo sistêmico em modelos experimentais. Até o momento, porém, não há nenhum estudo comparando a eficácia clínica da colimicina nebulizada e intravenosa.

Nós levantamos a hipótese de que a nebulização da colimicina aumenta a taxa de cura clínica da PAV causada por bactérias Gram negativas MDR em comparação com a colimicina IV.

Objetivo primário: Demonstrar a superioridade da colimicina nebulizada sobre a colimicina intravenosa no tratamento da PAV causada por bactérias Gram-negativas MDR.

Objetivos Secundários:

1. Comparar a taxa de cura microbiológica no final do tratamento
2. Comparar a taxa de recorrência de PAV após o término do tratamento
3. Comparar a taxa de superinfecção pulmonar após o término do tratamento
4. Para comparar a mortalidade em 28 dias e 90 dias
5. Para comparar a duração da ventilação mecânica
6. Comparar o tempo de internação na UTI
7. Para comparar a função renal durante a administração de colimicina
8. Comparar os efeitos colaterais resultantes da nebulização de colimicina e administração intravenosa

Estudo auxiliar:

Em alguns centros, amostras de sangue serão realizadas para medir as concentrações plasmáticas máximas e mínimas de colistina

Design de estudo:

Este é um estudo randomizado, multicêntrico, duplo-cego e fase III

1. Randomization:

   Os pacientes são designados aleatoriamente para grupo experimental ou grupo de controle:

   Grupo controle: os pacientes recebem simultaneamente colimicina intravenosa e placebo nebulizado.

   Grupo experimental: os pacientes recebem simultaneamente colimicina nebulizada e infusão intravenosa de placebo.

   O ajuste da dose é de acordo com a função renal para infusão intravenosa de colimicina ou placebo.

2. Geração de aerossol: A nebulização é realizada com um nebulizador de placa vibratória (Aeroneb® Solo) com as seguintes configurações do ventilador:

   • Fluxo constante e modo controlado por volume
   • Razão inspiratória/expiratória de 1
   • Volume corrente de 6-8 ml/kg
   • Frequência respiratória de 12-18/min
   • Pausa inspiratória final de 20% Para padronizar o procedimento de nebulização, um formulário de checklist é preenchido pelo enfermeiro responsável pelo paciente.

3. Duração do tratamento:

   • 10 dias em cada grupo
   • Em pacientes intubados, o teste de desmame é autorizado após 4 dias de tratamento. Se o paciente for extubado, os aerossóis são interrompidos enquanto as infusões intravenosas são continuadas (placebo ou antibiótico) até o dia 10
   • Em pacientes traqueostomizados: tratamento de 10 dias para nebulização e terapia intravenosa
4. A administração intravenosa combinada de outros antimicrobianos é autorizada

5. Soro e amostras microbiológicas

   • Creatinina sérica medida diariamente desde o início até o dia 11
   • Amostras do trato respiratório inferior no dia 5 e dia 11 em pacientes intubados
6. Acompanhamento de sobrevida no dia 28 e 90 dias

População do estudo: Pacientes adultos em ventilação mecânica com PAV causada por bactérias Gram-negativas MDR.

Tamanho da amostra e consideração de poder: Os dados serão analisados ​​com teste triangular. Assumindo uma taxa de cura clínica no dia 11 de 65% no grupo tratado com colimicina nebulizada e de 45% no grupo tratado com colimicina intravenosa, um tamanho médio de amostra de 134 pacientes é necessário para fornecer 80% de potência, com taxa de erro tipo I de 5%. O percentil 90 do número de pacientes a incluir é 196.