Nebulizowana i dożylna kolistyna w zapaleniu płuc związanym z respiratorem (COLIVAP)

VAP jest najczęstszą infekcją szpitalną u pacjentów w stanie krytycznym i wpływa na długość pobytu oraz koszty na oddziale intensywnej terapii. Zwiększona częstość występowania zakażeń szpitalnych wywołanych przez bakterie MDR staje się poważnym problemem zdrowotnym na całym świecie.

Obecnie dostępnych jest niewiele środków przeciwdrobnoustrojowych do leczenia Gram-ujemnych MDR VAP. Kolimycyna często pozostaje jedynym aktywnym antybiotykiem. Leczenie VAP dożylną (IV) kolimycyną ma dwa główne ograniczenia: ryzyko toksycznego działania na nerki i małą penetrację do tkanek. Nebulizacja kolimycyny daje możliwość generowania wysokich stężeń w tkance płucnej, szybkiego działania bakteriobójczego i niskiej akumulacji ogólnoustrojowej w modelach eksperymentalnych. Do chwili obecnej nie ma jednak badania porównującego skuteczność kliniczną kolimycyny podawanej w nebulizacji i dożylnie.

Stawiamy hipotezę, że kolimycyna w nebulizacji zwiększa odsetek wyleczeń klinicznych VAP wywołanego przez bakterie Gram-ujemne MDR w porównaniu z kolimycyną dożylną.

Główny cel: Wykazanie wyższości kolimycyny w nebulizacji nad kolimycyną dożylną w leczeniu VAP wywołanego przez bakterie Gram-ujemne MDR.

Cele drugorzędne:

1. Porównanie wskaźnika wyleczeń mikrobiologicznych na koniec leczenia
2. Porównanie częstości nawrotów VAP po zakończeniu leczenia
3. Porównanie częstości nadkażeń płuc po zakończeniu leczenia
4. Aby porównać 28-dniową i 90-dniową śmiertelność
5. Porównanie czasu trwania wentylacji mechanicznej
6. Porównanie długości pobytu na OIT
7. Porównanie funkcji nerek podczas podawania kolimycyny
8. Porównanie działań niepożądanych wynikających z nebulizacji kolimycyny i podania dożylnego

Badanie pomocnicze:

W niektórych ośrodkach pobierane będą próbki krwi w celu pomiaru maksymalnego i minimalnego stężenia kolistyny ​​w osoczu

Projekt badania:

Jest to randomizowane, wieloośrodkowe badanie III fazy z podwójnie ślepą próbą

1. Randomizacja:

   Pacjenci są losowo przydzielani do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej:

   Grupa kontrolna: pacjenci otrzymują jednocześnie dożylnie kolimycynę i placebo w nebulizacji.

   Grupa eksperymentalna: pacjenci otrzymują jednocześnie kolimycynę w nebulizacji i dożylny wlew placebo.

   Dostosowanie dawki zależy od czynności nerek w przypadku infuzji dożylnej kolimycyny lub placebo.

2. Wytwarzanie aerozolu: Nebulizacja jest wykonywana za pomocą nebulizatora z wibrującą płytką (Aeroneb® Solo) z następującymi ustawieniami respiratora:

   • Tryb stałego przepływu i kontroli objętości
   • Stosunek wdechu/wydechu 1
   • Objętość oddechowa 6-8 ml/kg
   • Częstotliwość oddechów 12-18/min
   • Pauza końcowo-wdechowa 20% W celu ujednolicenia procedury nebulizacji pielęgniarka opiekująca się pacjentem wypełnia formularz listy kontrolnej.

3. Czas trwania leczenia:

   • 10 dni w każdej grupie
   • U pacjentów zaintubowanych test odsadzania jest dopuszczony po 4 dniach leczenia. W przypadku ekstubacji pacjenta odstawia się aerozole i kontynuuje się wlewy dożylne (placebo lub antybiotyk) do 10. dnia
   • U pacjentów z tracheostomią: 10-dniowa terapia nebulizowana i dożylna
4. Dozwolone jest jednoczesne podawanie dożylne innych środków przeciwdrobnoustrojowych

5. Surowica i próbki mikrobiologiczne

   • Stężenie kreatyniny w surowicy mierzone codziennie od wartości wyjściowej do dnia 11
   • Próbki z dolnych dróg oddechowych w dniu 5 i dniu 11 u pacjentów zaintubowanych
6. Obserwacja przeżycia w dniu 28 i 90 dni

Populacja badana: Dorośli, wentylowani mechanicznie pacjenci z VAP wywołanym przez Gram-ujemne bakterie MDR.

Rozmiar próbki i uwzględnienie mocy: Dane zostaną przeanalizowane za pomocą testu trójkątnego. Zakładając kliniczny wskaźnik wyleczeń w dniu 11 na poziomie 65% w grupie leczonej kolimycyną w nebulizacji i 45% w grupie leczonej kolimycyną dożylnie, średnia wielkość próby 134 pacjentów jest wymagana do uzyskania 80% mocy, z dwustronnym poziom błędu I rodzaju wynoszący 5%. 90. percentyl liczby pacjentów do uwzględnienia to 196.