Reversión de los efectos antiplaquetarios de ticagrelor en combinación con aspirina, usando plaquetas normales (REVSTARTS)

El ticagrelor es uno de los tres antagonistas del difosfato de adenosina (ADP) antiplaquetario disponibles comercialmente (los otros dos son clopidogrel y prasugrel). Ejercen sus efectos antiplaquetarios al unirse a los receptores P2Y12 en la superficie de las plaquetas. Ticagrelor se usa en combinación con aspirina para prevenir y tratar la trombosis en pacientes con síndrome coronario agudo, particularmente después de la implantación de un stent. Los antagonistas de ADP se combinan con aspirina porque la aspirina bloquea la agregación plaquetaria al prevenir la producción de tromboxano, y el bloqueo de dos vías diferentes conduce a una mayor eficacia que cualquiera de los dos fármacos utilizados solos. Ensayos clínicos recientes indican que el ticagrelor en combinación con aspirina es más efectivo para la prevención de eventos trombóticos en pacientes con arteriopatía coronaria sintomática que la aspirina en combinación con clopidogrel, pero causa significativamente más sangrado. La eficacia mejorada y la seguridad reducida se deben a que el ticagrelor provoca una mayor inhibición de la activación plaquetaria mediada por ADP. Este último se puede medir de forma fiable en el laboratorio.

El manejo de pacientes que sangran mientras toman un antagonista de ADP en combinación con aspirina es un desafío porque no existe un antídoto específico. La transfusión de plaquetas tiene el potencial de revertir los efectos de clopidogrel o prasugrel y aspirina, pero estos hallazgos no pueden extrapolarse a ticagrelor en combinación con aspirina. aspirina porque los efectos farmacocinéticos y farmacodinámicos del ticagrelor difieren.

La aspirina, el metabolito activo de clopidogrel y el metabolito activo de prasugrel tienen vidas medias de 15 a 20 minutos, 30 minutos y cuatro horas, respectivamente. Son inhibidores plaquetarios irreversibles que se unen y bloquean permanentemente la función plaquetaria. Después de su eliminación del fármaco, las nuevas plaquetas que ingresan a la circulación desde los megacariocitos en la médula ósea no se ven afectadas. Por lo tanto, después de la eliminación, las plaquetas recién transfundidas tienen el potencial de restablecer la hemostasia. Por el contrario, el ticagrelor, un inhibidor plaquetario reversible, tiene una vida media más larga (7,7 a 14,1 horas). Como resultado de su vida media más prolongada, el ticagrelor inhibe las plaquetas recién añadidas (tanto de la médula ósea como de las plaquetas transfundidas) durante al menos 24 horas después de la última dosis. Por lo tanto, revertir la inhibición plaquetaria y controlar el sangrado excesivo asociado con ticagrelor mediante transfusión de plaquetas plantea un desafío mayor que con clopidogrel y prasugrel. No obstante, por su mayor eficacia, se prefiere el ticagrelor al clopidogrel en pacientes de alto riesgo.

Estudios previos de transfusión de plaquetas y mezcla ev vivo dentro de las 24 horas posteriores a la administración del fármaco han demostrado que la inhibición de la activación plaquetaria mediada por ADP por clopidogrel y prasugrel, pero no por ticagrelor, puede revertirse o modularse mediante la adición de plaquetas de donantes. Aunque es posible que no sea posible revertir los efectos inhibidores plaquetarios del ticagrelor dentro de las 24 horas posteriores a la suspensión del medicamento, debería ser posible en los días siguientes. Esto no ha sido examinado. En consecuencia, proponemos realizar un estudio en el que evaluamos sistemáticamente la inhibición de la activación plaquetaria mediada por ADP, una medida confiable de la actividad antiplaquetaria de ticagrelor, cuando se agregan plaquetas de donantes a las plaquetas de sujetos tratados con ticagrelor en intervalos de tiempo de hasta 96 horas después de su última dosis.