Excitabilidad corticoespinal después de rTMS en pacientes con lesión de la médula espinal

Después de dar su consentimiento informado previo, los voluntarios se someterán a tres sesiones aleatorias y contrapesadas utilizando un sitio web (randomization.com) por un investigador no involucrado. Al comienzo del estudio, los voluntarios serán evaluados a través de un cuestionario estructurado y cada sesión comprenderá la siguiente secuencia experimental:

1. Cantidad y calidad del sueño: Se indagará cuántas horas durmió el voluntario en la última noche. La calidad del sueño se medirá a través de una escala analógica graduada de 0 (peor calidad de sueño) a 10 puntos (mejor calidad de sueño).
2. Tipo de alimentación: A todos los individuos se les preguntará sobre la ingesta de alimentos y bebidas que puedan alterar la excitabilidad cortical (p. ej., café, chocolate, energéticos, gaseosas, etc.). Si es positivo, los investigadores registrarán el tiempo transcurrido desde la ingestión y cuantificarán la cantidad de alimentos.
3. Nivel de fatiga y motivación: Se medirá mediante una escala analógica graduada de 0 (menor nivel de fatiga o motivación) a 10 puntos (mayor nivel de fatiga o motivación).
4. Espasticidad: Se valorará mediante la escala de Ashworth modificada que va de 0 a 4. Se realiza el impulso pasivo del miembro a medir y observando el momento en que se presenta la resistencia que dificulta el movimiento pasivo. Esta escala se probará de forma bilateral en los músculos de los miembros inferiores, los músculos probados son los cuádriceps, aductores, isquiotibiales, dorsiflexores, flexores de la cadera y flexores de la planta. La escala se aplica siempre por el mismo evaluador.

5. Actividad de la médula espinal: el nivel de excitabilidad de la médula espinal se medirá a través de los siguientes resultados:

   • Reflejo de Hoffman (reflejo H): el reflejo H será provocado por una estimulación eléctrica percutánea en el nervio tibial administrada en la fosa poplítea y registradas las respuestas electromiográficas del músculo sóleo. Los valores de reflejo H máximo, onda M y reflejo H máximo y relación de onda M máxima (relación H/M) se obtendrán a través de una curva de reclutamiento.

   La curva de reclutamiento comenzará con una intensidad de estímulo entregada desde 2 miliamperios (mA) y aumentando en pasos de 1 mA hasta la estabilización de la curva de onda M (sin aumento de la amplitud de la onda M).

   • Depresión homosináptica (HD): la HD se obtendrá mediante una serie de dos estímulos consecutivos separados por un intervalo interestímulo (desde 30 ms hasta 10.000 ms). Los estímulos se entregarán en la fosa poplítea y se registrarán las respuestas electromiográficas del músculo sóleo. Los estímulos se entregarán con la intensidad necesaria para producir el reflejo H máximo (esta información estará disponible en la curva de reclutamiento como se indicó anteriormente). La diferencia entre el primer y el segundo estímulo para cada intervalo interestímulo dará lugar a la curva de recuperación.

6. Excitabilidad cortical: la excitabilidad cortical se medirá a través del potencial evocado motor (MEP) mediante estimulación magnética transcraneal de pulso simple (BiStim2, Magstim, Reino Unido) Inicialmente, el área de representación cortical superior (punto de acceso) del primer músculo interóseo dorsal derecho (FDI) se se determinará a través de una bobina en forma de ocho conectada al estimulador magnético sostenido manualmente a 45 grados desde la línea media, se colocará sobre la corteza motora primaria derecha (Sistema C3 - 10/20). Luego, se determinará el umbral motor en reposo (RMT) encontrando la salida más baja del estimulador que provoque un potencial evocado motor (MEP) de al menos 50 microvoltios (μV). Después de determinar la RMT, el valor de MEP se obtendrá a través de veinte estímulos supraumbral (130% de RMT) que se administrarán en la corteza motora primaria (C3).
7. rTMS: Inicialmente, el área de representación cortical superior (punto de acceso) del primer músculo interóseo dorsal derecho (FDI) se determinará a través de una bobina en forma de ocho conectada al estimulador magnético (Rapid2, Magstim, Reino Unido) sostenido manualmente a 45 grados desde la línea media , se colocará sobre la corteza motora primaria derecha (C3 - Sistema 10/20). Luego, se determinará el umbral motor en reposo (RMT) encontrando la salida más baja del estimulador que provoque un potencial evocado motor (MEP) de al menos 50 microvoltios (μV). Después de determinar la RMT, la bobina se colocará sobre el cuero cabelludo (Sistema Cz - 10/20) y, en base a estudios anteriores, se realizarán protocolos de rTMS. Protocolo de baja frecuencia: 1 hertz (Hz), 90% RMT, 1500 estímulos (1 tren). Protocolo de alta frecuencia: 10 Hz, 90% RMT, 45 trenes, 40 estímulos por tren, inter intervalo de 28 segundos, 1800 estímulos. La rTMS simulada se realizará con un protocolo de baja frecuencia utilizando dos bobinas. El primero, conectado al estimulador, se colocará en un soporte de bobina cerca del voluntario pero no visible. Por lo tanto, los ruidos de estimulación característicos serán audibles. El segundo, desconectado del estimulador, se colocará sobre el área motora primaria izquierda. Después de cada sesión de rTMS, se computará la presencia de efectos adversos.
8. Espasticidad: esta evaluación se realizará inmediatamente después (T0), treinta minutos después (T1) y 1 hora después (T2) de la rTMS. Los procedimientos se realizarán siguiendo el mismo protocolo.
9. Actividad de la médula espinal: esta evaluación se realizará inmediatamente después (T0), treinta minutos después (T1) y 1 hora después (T2) de la rTMS. Los procedimientos se realizarán siguiendo el mismo protocolo.
10. Actividad cerebral cortical: esta evaluación se realizará después de cada reevaluación de la actividad de la médula espinal (T0, T1 y T2). Los procedimientos se realizarán siguiendo el mismo protocolo.