Excitabilidade corticospinal após rTMS em pacientes com lesão medular

Após consentimento prévio informado, os voluntários serão submetidos a três sessões randomizadas e contrabalançadas por meio de um site (randomization.com) por um pesquisador não envolvido. No início do estudo, os voluntários serão avaliados por meio de questionário estruturado e cada sessão, compreenderá a seguinte sequência experimental:

1. Quantidade e qualidade do sono: Será questionado quantas horas o voluntário dormiu na última noite. A qualidade do sono será medida através de uma escala analógica graduada de 0 (pior qualidade de sono) a 10 pontos (melhor qualidade de sono).
2. Tipo de alimentação: Todos os indivíduos serão questionados sobre a ingestão de alimentos e bebidas que possam alterar a excitabilidade cortical (e.g.; café, chocolate, energético, refrigerante e etc). Se positivo, os pesquisadores registrarão o tempo desde a ingestão e quantificarão a quantidade de comida.
3. Nível de fadiga e motivação: Será medido através de uma escala analógica graduada de 0 (menor nível de fadiga ou motivação) a 10 pontos (maior nível de fadiga ou motivação).
4. Espasticidade: Será avaliada pela escala modificada de Ashworth variando de 0 a 4. Realiza a pulsão passiva do membro a ser medido e observando o momento em que surge a resistência dificulta o movimento passivo. Essa escala será testada bilateralmente nos músculos dos membros inferiores, os músculos testados são o quadríceps, adutores, isquiotibiais, dorsiflexores, flexores do quadril e flexores plantares. A escala é aplicada sempre pelo mesmo avaliador.

5. Atividade da medula espinhal: o nível de excitabilidade da medula espinhal será medido através dos seguintes resultados:

   • Reflexo de Hoffman (reflexo H): o reflexo H será provocado por uma estimulação elétrica percutânea no nervo tibial entregue na fossa poplítea e registradas as respostas eletromiográficas do músculo sóleo. Os valores do reflexo H máximo, da onda M e do reflexo H máximo e da relação onda M máxima (relação H/M) serão obtidos por meio de uma curva de recrutamento.

   A curva de recrutamento começará com uma intensidade de estímulo entregue a partir de 2 miliamperes (mA) e aumentando em etapas de 1 mA até a estabilização da curva da onda M (sem aumento da amplitude da onda M).

   • Depressão homossináptica (HD): a HD será obtida através de uma série de dois estímulos consecutivos separados por um intervalo interestímulo (de 30 ms até 10.000 ms). Os estímulos serão aplicados na fossa poplítea e as respostas eletromiográficas do músculo sóleo serão registradas. Os estímulos serão entregues com a intensidade necessária para produzir o reflexo H máximo (esta informação estará disponível na curva de recrutamento como dito anteriormente). A diferença entre o primeiro e o segundo estímulo para cada intervalo interestímulo dará origem à curva de recuperação.

6. Excitabilidade cortical: a excitabilidade cortical será medida através do potencial evocado motor (MEP) através de estimulação magnética transcraniana de pulso simples (BiStim2, Magstim, UK). será determinada através de uma bobina em oito conectada ao estimulador magnético mantida manualmente a 45 graus da linha média, será colocada sobre o córtex motor primário direito (C3 - Sistema 10/20). Em seguida, será determinado o limiar motor de repouso (RMT) encontrando a menor saída do estimulador que elicie potencial evocado motor (MEP) de pelo menos 50 microvolts (μV). Após determinado o RMT, o valor do MEP será obtido por meio de vinte estímulos supralimiares (130% do RMT) que serão entregues no córtex motor primário (C3).
7. rTMS: Inicialmente, a área de representação cortical superior (hotspot) do primeiro músculo interósseo dorsal direito (FDI) será determinada por meio de uma bobina em oito conectada ao estimulador magnético (Rapid2, Magstim, Reino Unido) mantida manualmente a 45 graus da linha média , será colocado sobre o córtex motor primário direito (Sistema C3 - 10/20). Em seguida, será determinado o limiar motor de repouso (RMT) encontrando a menor saída do estimulador que elicie potencial evocado motor (MEP) de pelo menos 50 microvolts (μV). Após determinado o RMT, a bobina será posicionada sobre o couro cabeludo (Cz - 10/20 System) e com base em estudos prévios serão realizados protocolos de rTMS. Protocolo de baixa frequência: 1 hertz (Hz), 90% RMT, 1500 estímulos (1 trem). Protocolo de alta frequência: 10 Hz, 90% RMT, 45 trens, 40 estímulos por trem, intervalo entre 28 segundos, 1800 estímulos. Sham rTMS será realizado com protocolo de baixa frequência usando duas bobinas. O primeiro - conectado ao estimulador - será posicionado em um suporte de bobina próximo ao voluntário, mas não visível. Portanto, ruídos de estimulação característicos serão audíveis. O segundo - desconectado do estimulador - será colocado sobre a área motora primária esquerda. Após cada sessão de rTMS, a presença de efeitos adversos será computada.
8. Espasticidade: esta avaliação será realizada imediatamente após (T0), trinta minutos após (T1) e 1 hora após (T2) a EMTr. Os procedimentos serão realizados seguindo o mesmo protocolo.
9. Atividade medular: esta avaliação será realizada imediatamente após (T0), trinta minutos após (T1) e 1 hora após (T2) a EMTr. Os procedimentos serão realizados seguindo o mesmo protocolo.
10. Atividade cerebral cortical: esta avaliação será realizada após cada reavaliação da atividade medular (T0, T1 e T2). Os procedimentos serão realizados seguindo o mesmo protocolo.