Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que evalúa la eficacia del tratamiento con hidroclorotiazida en dosis baja y estándar en la prevención de la nefrolitiasis recurrente (NOSTONE)

La nefrolitiasis es un problema de salud mundial con un riesgo actual de por vida del 18,8% en hombres y del 9,4% en mujeres. Sin tratamiento específico, las tasas de recurrencia a 5 y 20 años son del 40 % y 75 %, respectivamente. Dado el alto costo de los tratamientos médicos y las intervenciones quirúrgicas, así como la morbilidad relacionada con la litiasis sintomática, la profilaxis médica para la recurrencia de los cálculos es un enfoque atractivo.

Alrededor del 80-90% de los cálculos están compuestos de oxalato de calcio con varias mezclas de fosfato de calcio. El aumento de la excreción de calcio en la orina, hipercalciuria, es la anomalía metabólica más frecuente que se encuentra en pacientes con nefrolitiasis recurrente. Los diuréticos tiazídicos han sido la piedra angular de la metafilaxis farmacológica durante más de 40 años. El efecto de las tiazidas para reducir el riesgo de recurrencia de cálculos se ha atribuido a su capacidad para disminuir la excreción urinaria de calcio. Sin embargo, otros factores, como la reducción del pH urinario y la excreción urinaria de oxalato, probablemente contribuyan a este efecto. La eficacia de las tiazidas en la prevención de la recurrencia de la nefrolitiasis calcárea se probó en 11 ensayos controlados aleatorios (ECA). Con la excepción de dos ensayos, las tiazidas redujeron significativamente la recurrencia de cálculos. La mayoría de estos ensayos son de las décadas de 1980 y 1990 y el número acumulado de pacientes estudiados es notablemente bajo para una enfermedad tan prevalente. Nuestra revisión sistemática de estos ECA reveló deficiencias metodológicas importantes en todos los ensayos, que incluyen: falta de doble ciego y análisis por intención de tratar, ocultamiento de la asignación poco claro, falta de notificación de eventos adversos y abandonos y riesgo inicial desconocido de gravedad de la enfermedad. Además, en todos los ensayos se emplearon dosis altas de tiazidas, en el caso de la tiazida mejor estudiada, hidroclorotiazida (HCTZ), hasta 100 mg diarios. En dosis tan altas, los efectos secundarios ocurren con frecuencia. Hoy en día, las tiazidas se utilizan ampliamente en el tratamiento de la nefrolitiasis recurrente y la hipertensión arterial, pero a dosis significativamente más bajas. Sin embargo, en el caso de la nefrolitiasis recurrente, esta práctica no está respaldada por pruebas aleatorias y, en consecuencia, los investigadores no saben si los regímenes de tiazida en dosis bajas empleados actualmente son efectivos para reducir el riesgo de recurrencia de cálculos.

Por lo tanto, la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diuréticos tiazídicos en la prevención de los cálculos renales que contienen calcio en general aún no está clara. Además, se desconoce la eficacia de los regímenes de tiazidas en dosis bajas empleados actualmente para prevenir la recurrencia de cálculos.