Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie hodnotící účinnost standardní a nízké dávky hydrochlorothiazidové léčby v prevenci rekurentní nefrolitiázy (NOSTONE)

Nefrolitiáza je celosvětový zdravotní problém se současným celoživotním rizikem 18,8 % u mužů a 9,4 % u žen. Bez specifické léčby je míra recidivy po 5 a 20 letech 40 % a 75 %. Vzhledem k vysokým nákladům na lékařské ošetření a chirurgické zákroky a také k morbiditě související se symptomatickým onemocněním kamenů je lékařská profylaxe recidivy kamenů atraktivním přístupem.

Asi 80 – 90 % kamenů tvoří šťavelan vápenatý s různými příměsmi fosforečnanu vápenatého. Zvýšené vylučování vápníku močí, hyperkalciurie, je nejčastější metabolickou abnormalitou, se kterou se setkáváme u pacientů s recidivující nefrolitiázou. Thiazidová diuretika jsou základním kamenem farmakologické metafylaxe již více než 40 let. Účinek thiazidů na snížení rizika recidivy kamenů byl připisován jejich schopnosti snižovat vylučování vápníku močí. K tomuto efektu však pravděpodobně přispívají i další faktory, jako je snížení pH moči a vylučování oxalátů močí. Účinnost thiazidů na prevenci recidivy vápenaté nefrolitiázy byla testována v 11 randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT). S výjimkou dvou studií thiazidy významně snížily recidivu kamenů. Většina těchto studií pochází z 80. a 90. let 20. století a kumulativní počet studovaných pacientů je u takto rozšířeného onemocnění pozoruhodně nízký. Náš systematický přehled těchto RCT odhalil hlavní metodologické nedostatky ve všech studiích, včetně: chybějící dvojitě zaslepené analýzy a analýzy záměru léčit, nejasného zatajování alokace, nedostatku hlášení nežádoucích příhod a předčasného ukončení a neznámého základního rizika závažnosti onemocnění. Dále byly ve všech studiích použity vysoké dávky thiazidů, v případě nejlépe prostudovaného thiazidu, hydrochlorothiazidu (HCTZ), až 100 mg denně. Při takto vysokých dávkách se často objevují vedlejší účinky. V současné době jsou thiazidy široce používány v léčbě recidivující nefrolitiázy a arteriální hypertenze, avšak ve výrazně nižších dávkách. V případě recidivující nefrolitiázy však tato praxe není podpořena randomizovanými důkazy, a proto výzkumníci nevědí, zda jsou v současnosti používané režimy s nízkými dávkami thiazidů účinné při snižování rizika recidivy kamenů.

Důkazy o přínosech a škodách thiazidových diuretik v prevenci ledvinových kamenů obsahujících vápník tedy obecně zůstávají nejasné. Kromě toho není známa účinnost v současnosti používaných režimů s nízkou dávkou thiazidu k prevenci recidivy kamenů.