Antibióticos para disminuir la colangitis posterior a la CPRE

OBJETIVOS Y PROPÓSITO

El objetivo es determinar si un ciclo breve de antibióticos después de la CPRE terapéutica puede reducir la colangitis posterior a la CPRE en pacientes para los que aún no están indicados los antibióticos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

El estudio será un ensayo prospectivo y aleatorizado que constará de 452 pacientes que están programados para someterse a una CPRE terapéutica en el Centro Médico LAC+USC para indicaciones estándar. Los pacientes que se sometan a una CPRE para el tratamiento de problemas de las vías biliares, incluida la coledocolitiasis, la obstrucción maligna, la ictericia y la fuga de bilis, serán elegibles. Quedarán excluidos aquellos con requerimiento obligatorio de antibióticos.

Los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1:1 utilizando un programa de aleatorización generado por computadora y se ocultará la asignación.

Los pacientes se aleatorizarán durante el procedimiento de CPRE, una vez que se logre la descompresión del conducto (ya sea que se elimine la obstrucción o se coloque un stent), para garantizar que los pacientes con mayor riesgo (debido a la incapacidad de descomprimir el conducto con un stent o despeje) serán excluidos del estudio. Los asignados al azar al brazo de antibióticos recibirán antibióticos intravenosos (ceftriaxona 1 g) inmediatamente después del procedimiento de CPRE y tomarán antibióticos orales (levofloxacina 500 mg) una vez al día durante 3 días posteriores. Este régimen se elige para reflejar más fielmente la práctica clínica real en nuestro centro. Aquellos en el brazo sin antibióticos no recibirán antibióticos. Sin embargo, si desarrollan hallazgos de colangitis u otra infección, serán tratados con antibióticos. Se registrarán datos completos, incluida la indicación del procedimiento.

El resultado primario será el desarrollo de colangitis post-CPRE. La colangitis post-CPRE será definida por las Directrices de Tokio de 2013

Los resultados secundarios incluirán la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos atribuibles al uso de antibióticos, como reacciones alérgicas o diarrea. Todos los pacientes serán evaluados 1, 3 y 7 días después del procedimiento mediante visitas presenciales para pacientes hospitalizados y llamadas telefónicas para pacientes ambulatorios. Los pacientes que tengan fiebre, dolor, ictericia o signos de un resultado adverso de antibióticos serán evaluados como se haría con la atención clínica estándar.

Esquema de aleatorización. Los pacientes serán asignados al azar usando un programa de aleatorización generado por computadora con asignación oculta 1:1 para recibir un ciclo profiláctico de antibióticos o ningún antibiótico.

EVALUACIÓN DE EFICACIA Y SEGURIDAD

Efectos secundarios/Toxicidades a monitorear.

Se registrarán los principales resultados adversos que podrían estar asociados con la terapia con antibióticos, incluidas alergias inesperadas (como sarpullido o angioedema), reacciones adversas a medicamentos (como diarrea, náuseas). A los pacientes que tienen diarrea se les hará la prueba de colitis por Clostridium difficile. La tasa general de estos eventos asociados con antibióticos se estima en 0.5-2%.2,13-15

CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN Y DEFINICIONES DE PUNTOS FINALES

Se informará el estado de los resultados (en términos de tasas de colangitis y pancreatitis, así como de toxicidad por antibióticos y eventos adversos) de todos los pacientes elegibles. Todos los pacientes elegibles que comiencen el tratamiento se incluirán en el análisis de supervivencia y tiempo hasta el fracaso.

Definiciones de puntos finales

Resultado primario: El resultado primario será el desarrollo de colangitis posterior a la CPRE DEFINITIVA en

La colangitis post-CPRE estará definida por las Directrices de Tokio actualizadas de 2013 (TG13), que son el estándar internacional.12 Dado que los pacientes de este estudio, por definición, se someten a una CPRE terapéutica, se habrá cumplido el criterio C.

A) Inflamación Sistémica

B) Colestasis

C) Imagenología-dilatación biliar y/o evidencia de etiología

Resultado secundario n.º 1: compararemos las proporciones de colangitis leve, moderada y grave en los dos grupos según las Directrices de Tokio (ver a continuación)12

Resultado secundario n.º 2: "Sospecha de colangitis", según la definición de las directrices de Tokio (ver tabla 1 anterior) dentro de los 7 días posteriores a la CPRE.

Resultado secundario n.º 3: El requisito de repetir el procedimiento según lo definido por CPRE, drenaje percutáneo, cirugía para colangitis dentro de los 7 días posteriores a la CPRE.

Resultado secundario n.º 4: la duración de la estancia hospitalaria después de la CPRE.

Resultado secundario n.º 5: la tasa de pancreatitis posterior a la CPRE, definida como: dolor abdominal superior de nueva aparición, amilasa o lipasa ≥3 veces el límite superior normal y hospitalización durante ≥2 noches después de la CPRE.

Resultado secundario n.° 6: la tasa de reacciones alérgicas, eventos adversos graves y colitis por C. difficile atribuibles al uso de antibióticos.

El período de tiempo de todos los resultados será dentro de los 7 días posteriores a la CPRE. Se realizarán evaluaciones telefónicas o de pacientes internados 1, 3 y 7 días después de la CPRE para todos los pacientes. Se aconsejará a todos los pacientes con sospecha de pancreatitis o colangitis que regresen al área de endoscopia inmediatamente para un examen físico, así como signos vitales y evaluación de laboratorio (consulte el formulario telefónico). En los casos en los que haya evidencia potencial de colangitis o pancreatitis, el IP y el equipo del estudio definirán si la constelación clínica es más sugestiva de colangitis, pancreatitis o ambos procesos.

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS

El objetivo de este estudio aleatorizado es determinar si un curso de antibióticos profilácticos puede prevenir la colangitis después de la CPRE terapéutica. La revisión de 200 pacientes en LAC USC a quienes se les administró un ciclo de antibióticos reveló una tasa de colangitis del 1 %. Un metanálisis de ensayos aleatorizados de antibióticos para prevenir la colangitis por CPRE indicó una tasa del 5,8 % en el control (grupo sin antibióticos) y el ensayo individual más grande informó una tasa del 6 %.8 Tasas publicadas para la colangitis sin antibióticos de aproximadamente el 6 % . Por lo tanto, con un α=0,05, β=0,8 y suponiendo una deserción del 5 %, estimamos que un tamaño de muestra de 452 (226 por grupo) será adecuado para detectar una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de colangitis post-CPRE (suponiendo una diferencia de 1% versus 6%) dentro de los 7 días.

Los análisis por intención de tratar de los resultados dicotómicos se compararán mediante una prueba exacta de Fischer y los resultados continuos se compararán mediante una suma de rangos de Wilcoxan o pruebas T, según la distribución. La regresión logística multivariante se utilizará para el análisis de sensibilidad para el resultado primario si existe algún desequilibrio en las características iniciales, así como si existen patrones diferenciales de datos faltantes o cumplimiento entre los grupos.