Antibiotika zur Verringerung der Post-ERCP-Cholangitis

ZIELE UND ZWECK

Ziel ist es festzustellen, ob eine kurzzeitige Antibiotikatherapie nach therapeutischer ERCP die Post-ERCP-Cholangitis bei Patienten reduzieren kann, bei denen keine Antibiotika-Indikation besteht.

STUDIENDESIGN

Bei der Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte Studie mit 452 Patienten, die sich einer therapeutischen ERCP im LAC+USC Medical Center für Standardindikationen unterziehen sollen. Patienten, die sich einer ERCP zur Behandlung von Gallengangsproblemen, einschließlich Choledocholithiasis, bösartiger Obstruktion, Gelbsucht und Gallenverlust, unterziehen, sind geeignet. Personen mit obligatorischem Antibiotikabedarf werden ausgeschlossen.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 unter Verwendung eines computergenerierten Randomisierungsplans zugewiesen, und die Zuweisung wird verdeckt.

Die Patienten werden während des ERCP-Verfahrens randomisiert, sobald eine Dekompression des Milchgangs erreicht ist (entweder Obstruktion beseitigt oder Stent platziert), um sicherzustellen, dass Patienten mit erhöhtem Risiko (aufgrund der Unfähigkeit, den Milchgang mit einem Stent oder einer Freigabe zu dekomprimieren) behandelt werden vom Studium ausgeschlossen. Diejenigen, die in den Antibiotika-Arm randomisiert wurden, erhalten unmittelbar nach dem ERCP-Verfahren intravenöse Antibiotika (Ceftriaxon 1 g) und nehmen an 3 aufeinanderfolgenden Tagen einmal täglich orale Antibiotika (Levofloxacin 500 mg) ein. Dieses Schema wurde so gewählt, dass es die tatsächliche klinische Praxis in unserem Zentrum am besten widerspiegelt. Diejenigen im Arm ohne Antibiotika erhalten keine Antibiotika. Wenn sie jedoch Befunde einer Cholangitis oder einer anderen Infektion entwickeln, werden sie mit Antibiotika behandelt. Umfassende Daten einschließlich der Verfahrensindikation werden aufgezeichnet.

Das primäre Ergebnis wird die Entwicklung einer Post-ERCP-Cholangitis sein. Post-ERCP-Cholangitis wird durch die Tokio-Richtlinien von 2013 definiert

Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Dauer des Krankenhausaufenthalts und unerwünschte Ereignisse, die auf die Verwendung von Antibiotika zurückzuführen sind, wie allergische Reaktionen oder Durchfall. Alle Patienten werden 1, 3 und 7 Tage nach dem Eingriff durch persönliche Besuche bei stationären Patienten und Telefonanrufe bei ambulanten Patienten beurteilt. Patienten mit Fieber, Schmerzen, Gelbsucht oder Anzeichen eines unerwünschten antibiotischen Ergebnisses werden wie bei der klinischen Standardversorgung untersucht.

Randomisierungsschema. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip anhand eines computergenerierten Randomisierungsplans mit verdeckter 1:1-Zuteilung einer prophylaktischen Behandlung mit Antibiotika oder ohne Antibiotika zugeteilt.

BEWERTUNG DER WIRKSAMKEIT UND SICHERHEIT

Zu überwachende Nebenwirkungen/Toxizitäten.

Wichtige Nebenwirkungen, die mit einer Antibiotikatherapie in Verbindung gebracht werden könnten, werden aufgezeichnet, einschließlich unerwarteter Allergien (wie Hautausschlag oder Angioödem) und unerwünschter Arzneimittelwirkungen (wie Durchfall, Übelkeit). Patienten mit Durchfall werden auf Colitis Clostridium difficile getestet. Die Gesamtrate dieser Antibiotika-assoziierten Ereignisse wird auf 0,5-2 % geschätzt.2,13-15

KRITERIEN FÜR BEWERTUNG UND ENDPUNKTDEFINITIONEN

Der Outcome-Status (in Bezug auf Cholangitis- und Pankreatitisraten sowie Antibiotikatoxizität und unerwünschte Ereignisse) aller in Frage kommenden Patienten wird gemeldet. Alle geeigneten Patienten, die mit der Behandlung beginnen, werden in die Analyse von Überleben und Zeit bis zum Versagen einbezogen.

Endpunktdefinitionen

Primärer Endpunkt: Der primäre Endpunkt ist die Entwicklung einer EINDEUTIGEN Post-ERCP-Cholangitis in

Post-ERCP-Cholangitis wird durch die 2013 aktualisierten Tokio-Richtlinien (TG13) definiert, die den internationalen Standard darstellen.12 Da sich die Patienten dieser Studie definitionsgemäß einer therapeutischen ERCP unterziehen, ist Kriterium C erfüllt.

A) Systemische Entzündung

B) Cholestase

C) Bildgebende Gallenerweiterung und/oder Hinweise auf die Ätiologie

Sekundäres Ergebnis Nr. 1: Wir werden die Anteile leichter, mittelschwerer und schwerer Cholangitis in den beiden Gruppen basierend auf den Tokyo-Richtlinien (siehe unten)12 vergleichen

Sekundäres Ergebnis Nr. 2: „Verdacht auf Cholangitis“, wie in den Tokyo-Richtlinien definiert (siehe Tabelle 1 oben) innerhalb von 7 Tagen nach ERCP.

Sekundäres Ergebnis Nr. 3: Das Erfordernis eines wiederholten Eingriffs gemäß Definition durch ERCP, perkutane Drainage, Operation wegen Cholangitis innerhalb von 7 Tagen nach ERCP.

Sekundäres Ergebnis Nr. 4: Die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach ERCP.

Sekundäres Ergebnis Nr. 5: Die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis, definiert als: neu auftretende Schmerzen im Oberbauch, Amylase oder Lipase ≥ 3-mal höher als die Obergrenze des Normalwerts und Krankenhausaufenthalt für ≥ 2 Nächte nach ERCP.

Sekundäres Ergebnis Nr. 6: Die Rate allergischer Reaktionen, schwerwiegender unerwünschter Ereignisse und C. difficile-Colitis, die auf die Verwendung von Antibiotika zurückzuführen sind.

Der Zeitraum aller Ergebnisse liegt innerhalb von 7 Tagen nach ERCP. Stationäre oder telefonische Untersuchungen werden 1, 3 und 7 Tage nach der ERCP für alle Patienten durchgeführt. Alle Patienten mit Verdacht auf Pankreatitis oder Cholangitis werden angewiesen, sofort zur körperlichen Untersuchung sowie zur Vital- und Laboruntersuchung (siehe Telefonformular) in den Endoskopiebereich zurückzukehren. Bei potenziellen Hinweisen auf eine Cholangitis oder Pankreatitis werden der PI und das Studienteam definieren, ob die klinische Konstellation am ehesten auf eine Cholangitis, eine Pankreatitis oder beide Prozesse hindeutet.

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN

Das Ziel dieser randomisierten Studie war es festzustellen, ob eine prophylaktische Antibiotikakur eine Cholangitis nach therapeutischer ERCP verhindern kann. Die Überprüfung von 200 Patienten am LAC USC, bei denen eine Antibiotikabehandlung durchgeführt wurde, ergab eine Cholangitisrate von 1 %. Eine Metaanalyse randomisierter Studien mit Antibiotika zur Vorbeugung von ERCP-Cholangitis ergab eine Rate von 5,8 % in der Kontrollgruppe (Gruppe ohne Antibiotika), wobei die größte Einzelstudie eine Rate von 6 % meldete.8 Veröffentlichte Raten für Cholangitis ohne Antibiotika von etwa 6 % . Somit schätzen wir bei einem α = 0,05, β = 0,8 und unter der Annahme einer Attrition von 5 %, dass eine Stichprobengröße von 452 (226 pro Gruppe) ausreichen wird, um einen statistisch signifikanten Unterschied in der Rate von Post-ERCP-Cholangitis zu erkennen (unter der Annahme eines Unterschieds von 1 % gegenüber 6 %) innerhalb von 7 Tagen.

Intent-to-treat-Analysen dichotomer Ergebnisse werden mit einem exakten Fischer-Test verglichen, und kontinuierliche Ergebnisse werden mit einer Wilcoxan-Rangsumme oder T-Tests verglichen, je nach Verteilung. Die multivariate logistische Regression wird für die Sensitivitätsanalyse für das primäre Ergebnis verwendet, wenn es ein Ungleichgewicht in den Ausgangsmerkmalen gibt, sowie wenn es unterschiedliche Muster fehlender Daten oder Einhaltung zwischen den Gruppen gibt.