Antibiotika for å redusere post ERCP kolangitt

MÅL OG FORMÅL

Målet er å finne ut om en kort antibiotikakur etter terapeutisk ERCP kan redusere post-ERCP kolangitt hos pasienter som antibiotika ikke allerede er indisert for.

STUDERE DESIGN

Studien vil være en prospektiv, randomisert studie bestående av 452 pasienter som er planlagt å gjennomgå terapeutisk ERCP ved LAC+USC Medical Center for standardindikasjoner. Pasienter som gjennomgår ERCP for behandling av galleveisproblemer, inkludert koledokolithiasis, ondartet obstruksjon, gulsott og gallelekkasje vil være kvalifisert. De med obligatorisk antibiotikabehov vil bli ekskludert.

Pasienter vil bli tilfeldig tildelt i et 1:1-forhold ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringsplan og tildeling vil bli skjult.

Pasienter vil bli randomisert under ERCP-prosedyren, når dekompresjon av kanalen er oppnådd (enten obstruksjon fjernet eller stent plassert), for å sikre at pasienter som har økt risiko (på grunn av manglende evne til å dekomprimere kanalen med en stent eller klaring) vil bli randomisert. ekskludert fra studien. De som er randomisert til antibiotika-armen vil motta intravenøse antibiotika (ceftriaxon 1g) umiddelbart etter ERCP-prosedyren og vil ta orale antibiotika (levofloksacin 500 mg) én gang daglig i 3 påfølgende dager. Dette regimet er valgt for å reflektere den faktiske kliniske praksisen i vårt senter nærmest. De i armen uten antibiotika vil ikke motta antibiotika. Men hvis de utvikler funn av kolangitt eller annen infeksjon, vil de bli behandlet med antibiotika. Omfattende data inkludert prosedyreindikasjon vil bli registrert.

Det primære resultatet vil være utvikling av post-ERCP kolangitt. Post-ERCP kolangitt vil bli definert av Tokyo-retningslinjene fra 2013

De sekundære utfallene vil inkludere lengden på sykehusoppholdet og uønskede hendelser som kan tilskrives antibiotikabruk som allergiske reaksjoner eller diaré. Alle pasienter vil bli vurdert 1, 3 og 7 dager etter prosedyren ved personlig besøk for innlagte pasienter og telefonsamtaler for polikliniske pasienter. Pasienter som har feber, smerter, gulsott eller tegn på uønsket antibiotikautfall vil bli evaluert slik det ville vært gjort i henhold til standard klinisk behandling.

Randomiseringsopplegg. Pasienter vil bli tilfeldig tildelt ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringsplan med skjult 1:1 tildeling for å motta en profylaktisk kur med antibiotika eller ingen antibiotika.

VURDERING AV EFFEKTIVITET OG SIKKERHET

Bivirkninger/toksisiteter som skal overvåkes.

Store uønskede utfall som kan være assosiert med antibiotikabehandling vil bli registrert, inkludert uventede allergier (som utslett eller angioødem), bivirkninger (som diaré, kvalme). Pasienter som har diaré vil bli testet for Clostridium difficile kolitt. Den totale frekvensen av disse antibiotika-assosierte hendelsene er estimert til 0,5-2%.2,13-15

KRITERIER FOR EVALUERING OG ENDEPUNKTDEFINISJONER

Utfallsstatusen (i form av forekomst av kolangitt og pankreatitt samt antibiotikatoksisitet og uønskede hendelser) for alle kvalifiserte pasienter vil bli rapportert. Alle kvalifiserte pasienter som starter behandling vil bli inkludert i analysen av overlevelse og tid til svikt.

Definisjoner av endepunkt

Primært resultat: Det primære resultatet vil være utvikling av DEFINITET post-ERCP kolangitt i

Post-ERCP kolangitt vil bli definert av 2013 Updated Tokyo Guidelines (TG13) som er den internasjonale standarden.12 Siden pasientene i denne studien per definisjon gjennomgår terapeutisk ERCP, vil kriterium C være oppfylt.

A) Systemisk betennelse

B) Kolestase

C) Imaging-galdedilatasjon og/eller bevis på etiologi

Sekundært utfall #1: Vi vil sammenligne proporsjonene av mild, moderat og alvorlig kolangitt i de to gruppene basert på Tokyo-retningslinjene (se nedenfor)12

Sekundært utfall #2: "Mistenkt kolangitt", som definert av Tokyo-retningslinjene (se tabell 1 ovenfor) innen 7 dager etter ERCP.

Sekundært resultat #3: Kravet om gjentatt prosedyre som definert av ERCP, perkutan drenering, kirurgi for kolangitt innen 7 dager etter ERCP.

Sekundært utfall #4: Lengden på sykehusopphold etter ERCP.

Sekundært utfall #5: Hyppigheten av post-ERCP pankreatitt, definert som: nyoppstått øvre abdominal smerte, en amylase eller lipase ≥3 ganger øvre normalgrense, og sykehusinnleggelse i ≥2 netter etter ERCP.

Sekundært resultat #6: Frekvensen av allergiske reaksjoner, alvorlige bivirkninger og C. difficile kolitt som kan tilskrives antibiotikabruk.

Tidsperioden for alle utfall vil være innen 7 dager etter ERCP. Innlagte eller telefonvurderinger vil bli gjort 1, 3 og 7 dager etter ERCP for alle pasienter. Alle pasienter som mistenkes å ha pankreatitt eller kolangitt vil bli bedt om å returnere til endoskopiområdet umiddelbart for en fysisk undersøkelse samt vitale tegn og laboratorievurdering (se telefonskjema). I tilfeller der det potensielt er tegn på kolangitt eller pankreatitt, vil PI og studieteamet definere om den kliniske konstellasjonen tyder mest på kolangitt, pankreatitt eller begge prosessene.

STATISTISKE HENSYN

Målet med denne randomiserte studien for å avgjøre om et profylaktisk antibiotikakurs kan forhindre kolangitt etter terapeutisk ERCP. Gjennomgang av 200 pasienter ved LAC USC hvor antibiotikakur ble gitt avslørte en kolangittrate på 1 %. En metaanalyse av randomiserte studier av antibiotika for å forhindre ERCP-kolangitt antydet en rate på 5,8 % i kontrollen (ingen antibiotika-gruppe) med den største individuelle studien som rapporterte en rate på 6 %.8 Publiserte rater for kolangitt uten antibiotika på ca. 6 % . Ved α=0,05, β=0,8 og forutsatt atrisjon på 5 % anslår vi at en prøvestørrelse på 452 (226 per gruppe) vil være tilstrekkelig til å oppdage en statistisk signifikant forskjell i frekvensen av post-ERCP kolangitt (forutsatt en forskjell på 1 % mot 6 %) innen 7 dager.

Intent-to-treat-analyser av dikotome utfall vil bli sammenlignet ved hjelp av en Fischers eksakte test, og kontinuerlige utfall vil bli sammenlignet med en Wilcoxan rangsum eller T-tester, avhengig av distribusjon. Multivariat logistisk regresjon vil bli brukt for sensitivitetsanalyse for det primære utfallet hvis det er ubalanse i baseline-karakteristikker, samt hvis det er differensielle mønstre av manglende data eller adherens mellom grupper.