Antibiotika för att minska post ERCP kolangit

MÅL OCH SYFTE

Syftet är att avgöra om en kort antibiotikakur efter terapeutisk ERCP kan minska post-ERCP kolangit hos patienter för vilka antibiotika inte redan är indicerat.

STUDERA DESIGN

Studien kommer att vara en prospektiv, randomiserad studie bestående av 452 patienter som är planerade att genomgå terapeutisk ERCP vid LAC+USC Medical Center för standardindikationer. Patienter som genomgår ERCP för behandling av gallgångsproblem inklusive koledokolitiasis, malign obstruktion, gulsot och gallläckage kommer att vara berättigade. De med obligatoriskt antibiotikabehov kommer att uteslutas.

Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt i förhållandet 1:1 med hjälp av ett datorgenererat randomiseringsschema och tilldelningen kommer att döljas.

Patienterna kommer att randomiseras under ERCP-proceduren, när dekompression av kanalen har uppnåtts (antingen obstruktion rensad eller stent placerad), för att säkerställa att patienter som löper ökad risk (på grund av oförmåga att dekomprimera kanalen med en stent eller rensning) kommer att utesluten från studien. De som randomiserats till antibiotikaarmen kommer att få intravenös antibiotika (ceftriaxon 1 g) omedelbart efter ERCP-proceduren och kommer att ta orala antibiotika (levofloxacin 500 mg) en gång dagligen under 3 efterföljande dagar. Denna regim är vald för att närmast återspegla den faktiska kliniska praxisen i vårt center. De i armen utan antibiotika kommer inte att få antibiotika. Men om de utvecklar fynd av kolangit eller annan infektion kommer de att behandlas med antibiotika. Omfattande data inklusive procedurindikation kommer att registreras.

Det primära resultatet kommer att vara utvecklingen av post-ERCP kolangit. Post-ERCP kolangit kommer att definieras av Tokyo Guidelines 2013

De sekundära resultaten kommer att inkludera längden på sjukhusvistelsen och biverkningar som kan hänföras till antibiotikaanvändning såsom allergiska reaktioner eller diarré. Alla patienter kommer att bedömas 1, 3 och 7 dagar efter proceduren genom personliga besök för slutenvårdspatienter och telefonsamtal för öppenvårdspatienter. Patienter som har feber, smärta, gulsot eller tecken på ett ogynnsamt antibiotikaresultat kommer att utvärderas som skulle göras enligt vanlig klinisk vård.

Randomiseringsschema. Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt med hjälp av ett datorgenererat randomiseringsschema med dold 1:1 tilldelning för att få en profylaktisk kur med antibiotika eller inga antibiotika.

BEDÖMNING AV EFFEKTIVITET OCH SÄKERHET

Biverkningar/Toxiciteter som ska övervakas.

Större biverkningar som kan associeras med antibiotikabehandling kommer att registreras inklusive oväntade allergier (såsom hudutslag eller angioödem), biverkningar (såsom diarré, illamående). Patienter som har diarré kommer att testas för Clostridium difficile kolit. Den totala frekvensen av dessa antibiotikarelaterade händelser uppskattas till 0,5-2%.2,13-15

KRITERIER FÖR UTVÄRDERING OCH DEFINITIONER AV ENDPOINT

Resultatstatusen (i termer av frekvens av kolangit och pankreatit samt antibiotikatoxicitet och biverkningar) för alla kvalificerade patienter kommer att rapporteras. Alla kvalificerade patienter som påbörjar behandling kommer att inkluderas i analysen av överlevnad och tid till misslyckande.

Slutpunktsdefinitioner

Primärt resultat: Det primära resultatet kommer att vara utvecklingen av DEFINITET post-ERCP kolangit i

Post-ERCP kolangit kommer att definieras av 2013 Updated Tokyo Guidelines (TG13) som är den internationella standarden.12 Eftersom patienterna i denna studie per definition genomgår terapeutisk ERCP kommer kriterium C att ha uppfyllts.

A) Systemisk inflammation

B) Kolestas

C) Bilddiagnostik-galldilatation och/eller tecken på etiologi

Sekundärt resultat #1: Vi kommer att jämföra proportionerna av mild, måttlig och svår kolangit i de två grupperna baserat på Tokyo-riktlinjerna (se nedan)12

Sekundärt resultat #2: "Suspekt kolangit", enligt definitionen av Tokyo-riktlinjerna (se tabell 1 ovan) inom 7 dagar efter ERCP.

Sekundärt resultat #3: Kravet på en upprepad procedur som definieras av ERCP, perkutant dränering, kirurgi för kolangit inom 7 dagar efter ERCP.

Sekundärt resultat #4: Längden på sjukhusvistelsen efter ERCP.

Sekundärt utfall #5: Frekvensen av post-ERCP pankreatit, definierad som: nystartad övre buksmärta, ett amylas eller lipas ≥3 gånger den övre normalgränsen och sjukhusvistelse i ≥2 nätter efter ERCP.

Sekundärt resultat #6: Frekvensen av allergiska reaktioner, allvarliga biverkningar och C. difficile kolit som kan tillskrivas antibiotikaanvändning.

Tidsperioden för alla resultat kommer att vara inom 7 dagar efter ERCP. Slutenvårds- eller telefonbedömningar kommer att göras 1, 3 och 7 dagar efter ERCP för alla patienter. Alla patienter som misstänks ha pankreatit eller kolangit kommer att rekommenderas att omedelbart återvända till endoskopiområdet för en fysisk undersökning samt vitala tecken och laboratoriebedömning (se telefonformulär). I fall där det finns potentiella tecken på kolangit eller pankreatit, kommer PI och studieteamet att definiera om den kliniska konstellationen tyder mest på kolangit, pankreatit eller båda processerna.

STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN

Målet med denna randomiserade studie för att avgöra om en profylaktisk antibiotikakur kan förhindra kolangit efter terapeutisk ERCP. Granskning av 200 patienter vid LAC USC där antibiotikakur gavs avslöjade en kolangitfrekvens på 1 %. En metaanalys av randomiserade prövningar av antibiotika för att förhindra ERCP-kolangit antydde en frekvens på 5,8 % i kontrollen (ingen antibiotikagrupp) med den största individuella prövningen som rapporterade en frekvens på 6 %.8 Publicerade frekvenser för kolangit utan antibiotika på cirka 6 % . Så vid ett α=0,05, β=0,8 och under antagande av attrition på 5 % uppskattar vi att en provstorlek på 452 (226 per grupp) kommer att vara tillräcklig för att upptäcka en statistiskt signifikant skillnad i graden av post-ERCP kolangit (förutsatt en skillnad på 1 % mot 6 %) inom 7 dagar.

Intent-to-treat-analyser av dikotoma utfall kommer att jämföras med ett Fischers exakta test och kontinuerliga utfall kommer att jämföras med en Wilcoxan rank summa eller T-test, beroende på fördelning. Multivariat logistisk regression kommer att användas för känslighetsanalys för det primära resultatet om det finns någon obalans i baslinjeegenskaper, såväl som om det finns differentiella mönster av saknade data eller överensstämmelse mellan grupper.