Antibiotiques pour diminuer la cholangite post-ERCP

OBJECTIFS ET BUT

L'objectif est de déterminer si une brève cure d'antibiotiques après la CPRE thérapeutique peut réduire la cholangite post-CPRE chez les patients pour lesquels les antibiotiques ne sont pas déjà indiqués.

ÉTUDIER LE DESIGN

L'étude sera un essai prospectif randomisé composé de 452 patients qui doivent subir une CPRE thérapeutique au centre médical LAC + USC pour des indications standard. Les patients subissant une CPRE pour le traitement de problèmes de voies biliaires, y compris la cholédocholithiase, l'obstruction maligne, la jaunisse et la fuite biliaire seront éligibles. Ceux qui ont besoin d'antibiotiques obligatoires seront exclus.

Les patients seront assignés au hasard dans un rapport 1:1 à l'aide d'un calendrier de randomisation généré par ordinateur et l'attribution sera dissimulée.

Les patients seront randomisés au cours de la procédure CPRE, une fois la décompression du conduit obtenue (obstruction éliminée ou stent mis en place), pour s'assurer que les patients qui présentent un risque accru (en raison de l'incapacité à décompresser le conduit avec un stent ou un dégagement) seront exclus de l'étude. Les personnes randomisées dans le bras antibiotiques recevront des antibiotiques intraveineux (ceftriaxone 1gm) immédiatement après la procédure de CPRE et prendront des antibiotiques oraux (lévofloxacine 500mg) une fois par jour pendant 3 jours suivants. Ce régime est choisi pour refléter au plus près la pratique clinique réelle dans notre centre. Ceux du bras sans antibiotiques ne recevront pas d'antibiotiques. Cependant, s'ils développent des signes de cholangite ou d'une autre infection, ils seront traités avec des antibiotiques. Des données complètes, y compris l'indication de la procédure, seront enregistrées.

Le résultat principal sera le développement d'une cholangite post-ERCP. La cholangite post-ERCP sera définie par les directives de Tokyo 2013

Les critères de jugement secondaires comprendront la durée du séjour à l'hôpital et les événements indésirables attribuables à l'utilisation d'antibiotiques tels que les réactions allergiques ou la diarrhée. Tous les patients seront évalués 1, 3 et 7 jours après la procédure par des visites en personne pour les patients hospitalisés et des appels téléphoniques pour les patients externes. Les patients qui ont de la fièvre, des douleurs, une jaunisse ou des signes d'un résultat antibiotique indésirable seront évalués comme cela se ferait selon les soins cliniques standard.

Schéma de randomisation. Les patients seront assignés au hasard à l'aide d'un calendrier de randomisation généré par ordinateur avec une répartition masquée 1: 1 pour recevoir un traitement prophylactique d'antibiotiques ou pas d'antibiotiques.

ÉVALUATION DE L'EFFICACITÉ ET DE LA SÉCURITÉ

Effets secondaires/Toxicités à surveiller.

Les événements indésirables majeurs qui pourraient être associés à l'antibiothérapie seront enregistrés, y compris les allergies inattendues (telles que les éruptions cutanées ou l'œdème de Quincke), les réactions indésirables aux médicaments (telles que la diarrhée, les nausées). Les patients qui ont la diarrhée seront testés pour la colite à Clostridium difficile. Le taux global de ces événements associés aux antibiotiques est estimé entre 0,5 et 2 %.2,13-15

CRITÈRES D'ÉVALUATION ET DÉFINITIONS DES EFFETS

L'état des résultats (en termes de taux de cholangite et de pancréatite ainsi que de toxicité antibiotique et d'événements indésirables) de tous les patients éligibles sera rapporté. Tous les patients éligibles qui commencent le traitement seront inclus dans l'analyse de la survie et du délai avant échec.

Définitions des terminaux

Résultat principal : le résultat principal sera le développement d'une cholangite DEFINITE post-CPRE chez

La cholangite post-CPRE sera définie par les lignes directrices de Tokyo mises à jour de 2013 (TG13) qui sont la norme internationale.12 Comme les patients de cette étude sont par définition en CPRE thérapeutique, le critère C aura été rempli.

A) Inflammation systémique

B) Cholestase

C) Imagerie-dilatation biliaire et/ou preuve d'étiologie

Résultat secondaire #1 : Nous comparerons les proportions d'angiocholite légère, modérée et sévère dans les deux groupes sur la base des directives de Tokyo (voir ci-dessous)12

Critère de jugement secondaire 2  : "cholangite suspectée", telle que définie par les directives de Tokyo (voir tableau 1 ci-dessus) dans les 7 jours suivant la CPRE.

Résultat secondaire #3 : Nécessité d'une procédure répétée telle que définie par la CPRE, drainage percutané, chirurgie pour cholangite dans les 7 jours suivant la CPRE.

Résultat secondaire #4 : La durée du séjour à l'hôpital après la CPRE.

Critère de jugement secondaire n° 5 : Le taux de pancréatite post-CPRE, défini comme : l'apparition de nouvelles douleurs abdominales hautes, une amylase ou une lipase ≥ 3 fois la limite supérieure de la normale et une hospitalisation pendant ≥ 2 nuits après la CPRE.

Résultat secondaire #6 : Le taux de réactions allergiques, d'événements indésirables graves et de colite à C. difficile attribuables à l'utilisation d'antibiotiques.

La période de temps de tous les résultats sera dans les 7 jours suivant la CPRE. Des évaluations en hospitalisation ou par téléphone seront effectuées 1, 3 et 7 jours après la CPRE pour tous les patients. Tout patient suspecté d'avoir une pancréatite ou une cholangite sera invité à retourner immédiatement dans la zone d'endoscopie pour un examen physique ainsi que des signes vitaux et une évaluation de laboratoire (voir formulaire téléphonique). Dans les cas où il existe potentiellement des signes de cholangite ou de pancréatite, l'IP et l'équipe d'étude détermineront si la constellation clinique est la plus évocatrice de cholangite, de pancréatite ou des deux processus.

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES

Le but de cette étude randomisée est de déterminer si un traitement antibiotique prophylactique peut prévenir l'angiocholite après une CPRE thérapeutique. L'examen de 200 patients du LAC USC chez qui un traitement antibiotique a été administré a révélé un taux d'angiocholite de 1 %. Une méta-analyse d'essais randomisés d'antibiotiques pour prévenir la cholangite CPRE a suggéré un taux de 5,8 % dans le groupe témoin (pas d'antibiotiques), le plus grand essai individuel rapportant un taux de 6 %. 8 Taux publiés pour la cholangite sans antibiotiques d'environ 6 % . Ainsi, à un α = 0,05, β = 0,8 et en supposant une attrition de 5 %, nous estimons qu'une taille d'échantillon de 452 (226 par groupe) sera suffisante pour détecter une différence statistiquement significative dans le taux de cholangite post-CPRE (en supposant une différence de 1 % contre 6 %) dans les 7 jours.

Les analyses en intention de traiter des résultats dichotomiques seront comparées à l'aide d'un test exact de Fischer et les résultats continus seront comparés à l'aide d'une somme de rang Wilcoxan ou de tests T, selon la distribution. La régression logistique multivariée sera utilisée pour l'analyse de sensibilité du résultat principal s'il existe un déséquilibre dans les caractéristiques de base, ainsi que s'il existe des modèles différentiels de données manquantes ou d'adhésion entre les groupes.