Antibiotika ke snížení cholangitidy po ERCP

CÍLE A ÚČEL

Cílem je zjistit, zda krátká léčba antibiotiky po terapeutické ERCP může snížit post-ERCP cholangitidu u pacientů, u kterých ještě nejsou antibiotika indikována.

STUDOVAT DESIGN

Studie bude prospektivní, randomizovaná studie sestávající ze 452 pacientů, kteří mají podstoupit terapeutickou ERCP v LAC+USC Medical Center pro standardní indikace. Pacienti podstupující ERCP k léčbě problémů se žlučovými cestami včetně choledocholitiázy, maligní obstrukce, žloutenky a úniku žluči budou způsobilí. Ti, kteří mají povinnou potřebu antibiotik, budou vyloučeni.

Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 pomocí počítačem generovaného randomizačního plánu a rozdělení bude utajeno.

Pacienti budou během procedury ERCP randomizováni, jakmile bude dosaženo dekomprese vývodu (buď se odstraní obstrukce, nebo se umístí stent), aby bylo zajištěno, že pacienti, kteří jsou vystaveni zvýšenému riziku (kvůli nemožnosti dekomprese vývodu pomocí stentu nebo povolení), budou vyloučen ze studia. Ti, kteří byli randomizováni do větve s antibiotiky, dostanou intravenózně antibiotika (ceftriaxon 1 g) bezprostředně po proceduře ERCP a budou užívat perorální antibiotika (levofloxacin 500 mg) jednou denně po dobu 3 následujících dnů. Tento režim je zvolen tak, aby co nejvíce odrážel aktuální klinickou praxi v našem centru. Ti v rameni bez antibiotik antibiotika nedostanou. Pokud se však u nich objeví cholangitida nebo jiná infekce, budou léčeni antibiotiky. Budou zaznamenány komplexní údaje včetně indikace postupu.

Primárním výsledkem bude rozvoj post-ERCP cholangitidy. Post-ERCP cholangitida bude definována v Tokijských směrnicích z roku 2013

Sekundární výsledky budou zahrnovat délku pobytu v nemocnici a nežádoucí příhody související s užíváním antibiotik, jako jsou alergické reakce nebo průjem. Všichni pacienti budou posouzeni 1, 3 a 7 dní po výkonu osobní návštěvou u hospitalizovaných pacientů a telefonátem pro ambulantní pacienty. Pacienti, kteří mají horečku, bolest, žloutenku nebo známky nepříznivého antibiotického výsledku, budou hodnoceni jako při standardní klinické péči.

Randomizační schéma. Pacienti budou náhodně rozděleni pomocí počítačem generovaného randomizačního plánu se skrytým rozdělením 1:1, aby dostali profylaktický cyklus antibiotik nebo žádná antibiotika.

POSOUZENÍ ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI

Nežádoucí účinky/Toxicita je třeba sledovat.

Zaznamenají se hlavní nežádoucí účinky, které by mohly být spojeny s léčbou antibiotiky, včetně neočekávaných alergií (jako je vyrážka nebo angioedém), nežádoucích reakcí na léky (jako je průjem, nevolnost). Pacienti, kteří mají průjem, budou testováni na kolitidu Clostridium difficile. Celková četnost těchto příhod souvisejících s antibiotiky se odhaduje na 0,5–2 %.2,13–15

KRITÉRIA PRO HODNOCENÍ A DEFINICE KONCOVÝCH BODŮ

Bude uveden výsledný stav (ve smyslu četnosti cholangitidy a pankreatitidy, stejně jako antibiotické toxicity a nežádoucích účinků) všech vhodných pacientů. Všichni způsobilí pacienti, kteří zahájí léčbu, budou zahrnuti do analýzy přežití a doby do selhání.

Definice koncových bodů

Primární výstup: Primárním výstupem bude rozvoj DEFINITNÍ post-ERCP cholangitidy u

Post-ERCP cholangitida bude definována aktualizovanými Tokyo Guidelines (TG13) z roku 2013, které jsou mezinárodním standardem.12 Protože pacienti v této studii podle definice podstupují terapeutickou ERCP, bude kritérium C splněno.

A) Systémový zánět

B) Cholestáza

C) Zobrazení biliární dilatace a/nebo důkaz etiologie

Sekundární výsledek č. 1: Porovnáme podíl mírné, středně těžké a těžké cholangitidy ve dvou skupinách na základě Tokijských směrnic (viz níže)12

Sekundární výsledek č. 2: "Podezření na cholangitidu", jak je definováno v Tokijských směrnicích (viz tabulka 1 výše) do 7 dnů od ERCP.

Sekundární výsledek č. 3: Požadavek na opakování postupu definovaného ERCP, perkutánní drenáž, operace cholangitidy do 7 dnů od ERCP.

Sekundární výsledek č. 4: Délka hospitalizace po ERCP.

Sekundární výsledek č. 5: Míra post-ERCP pankreatitidy, definovaná jako: nově vzniklá bolest v horní části břicha, amyláza nebo lipáza ≥3násobek horní hranice normálu a hospitalizace ≥2 noci po ERCP.

Sekundární výsledek č. 6: Míra alergických reakcí, závažných nežádoucích příhod a kolitidy C. difficile, které lze přičíst užívání antibiotik.

Časové období všech výsledků bude do 7 dnů od ERCP. Posouzení na lůžku nebo po telefonu bude u všech pacientů provedeno 1, 3 a 7 dní po ERCP. Všem pacientům, u kterých existuje podezření na pankreatitidu nebo cholangitidu, bude doporučeno, aby se okamžitě vrátili do oblasti endoskopie za účelem fyzikálního vyšetření, vitálních funkcí a laboratorního vyšetření (viz telefonní formulář). V případech, kdy existuje potenciálně důkaz cholangitidy nebo pankreatitidy, PI a studijní tým určí, zda klinická konstelace nejvíce naznačuje cholangitidu, pankreatitidu nebo oba procesy.

STATISTICKÉ ÚVAHY

Cílem této randomizované studie bylo zjistit, zda profylaktická antibiotická léčba může zabránit cholangitidě po terapeutickém ERCP. Přehled 200 pacientů na LAC USC, u kterých byla podána antibiotická léčba, odhalil výskyt cholangitidy 1 %. Metaanalýza randomizovaných studií antibiotik k prevenci ERCP cholangitidy naznačila míru 5,8 % v kontrolní skupině (skupina bez antibiotik), přičemž největší jednotlivá studie uváděla míru 6 %.8 Publikované míry cholangitidy bez antibiotik přibližně 6 % . Takže při α=0,05, β=0,8 a za předpokladu 5% opotřebení odhadujeme, že velikost vzorku 452 (226 na skupinu) bude adekvátní k detekci statisticky významného rozdílu v četnosti post-ERCP cholangitidy (za předpokladu rozdílu 1 % oproti 6 %) do 7 dnů.

Intent-to-treat analýzy dichotomických výsledků budou porovnány pomocí Fischerova exaktního testu a průběžné výsledky budou porovnány pomocí Wilcoxanova rank sum nebo T testů, v závislosti na distribuci. Vícerozměrná logistická regrese bude použita pro analýzu citlivosti pro primární výsledek, pokud existuje jakákoli nerovnováha ve výchozích charakteristikách, stejně jako pokud existují rozdílné vzorce chybějících údajů nebo adherence mezi skupinami.