Antibiotici per ridurre la colangite post ERCP

OBIETTIVI E SCOPO

L'obiettivo è determinare se un breve ciclo di antibiotici dopo l'ERCP terapeutico può ridurre la colangite post-ERCP nei pazienti per i quali gli antibiotici non sono già indicati.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Lo studio sarà uno studio prospettico randomizzato composto da 452 pazienti che devono essere sottoposti a ERCP terapeutico presso il Centro medico LAC + USC per indicazioni standard. Saranno ammissibili i pazienti sottoposti a ERCP per la terapia dei problemi del dotto biliare tra cui coledocolitiasi, ostruzione maligna, ittero e perdita di bile. Saranno esclusi quelli con obbligo di antibiotico obbligatorio.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 1 utilizzando un programma di randomizzazione generato dal computer e l'assegnazione sarà nascosta.

I pazienti saranno randomizzati durante la procedura ERCP, una volta raggiunta la decompressione del dotto (ostruzione liberata o posizionamento di stent), per garantire che i pazienti che sono a rischio aumentato (a causa dell'incapacità di decomprimere il dotto con uno stent o una clearance) saranno esclusi dallo studio. Quelli randomizzati al braccio degli antibiotici riceveranno antibiotici per via endovenosa (ceftriaxone 1 gm) immediatamente dopo la procedura ERCP e assumeranno antibiotici per via orale (levofloxacina 500 mg) una volta al giorno per 3 giorni successivi. Questo regime è scelto per riflettere più da vicino l'effettiva pratica clinica nel nostro centro. Quelli nel braccio senza antibiotici non riceveranno antibiotici. Tuttavia, se sviluppano risultati di colangite o altra infezione, saranno trattati con antibiotici. Verranno registrati dati completi, inclusa l'indicazione della procedura.

L'esito primario sarà lo sviluppo della colangite post-ERCP. La colangite post-ERCP sarà definita dalle linee guida di Tokyo del 2013

Gli esiti secondari includeranno la durata della degenza ospedaliera e gli eventi avversi attribuibili all'uso di antibiotici come reazioni allergiche o diarrea. Tutti i pazienti saranno valutati 1, 3 e 7 giorni dopo la procedura mediante visite di persona per i pazienti ricoverati e telefonate per i pazienti ambulatoriali. I pazienti che hanno febbre, dolore, ittero o segni di un esito avverso di antibiotici saranno valutati come si farebbe per cure cliniche standard.

Schema di randomizzazione. I pazienti verranno assegnati in modo casuale utilizzando un programma di randomizzazione generato dal computer con allocazione nascosta 1: 1 per ricevere un ciclo profilattico di antibiotici o nessun antibiotico.

VALUTAZIONE DI EFFICACIA E SICUREZZA

Effetti collaterali/tossicità da monitorare.

Verranno registrati i principali esiti avversi che potrebbero essere associati alla terapia antibiotica, comprese allergie inaspettate (come eruzione cutanea o angioedema), reazioni avverse al farmaco (come diarrea, nausea). I pazienti che hanno la diarrea saranno testati per la colite da Clostridium difficile. Il tasso complessivo di questi eventi associati agli antibiotici è stimato allo 0,5-2%.2,13-15

CRITERI DI VALUTAZIONE E DEFINIZIONE DI ENDPOINT

Verrà riportato lo stato di esito (in termini di tassi di colangite e pancreatite, nonché tossicità degli antibiotici ed eventi avversi) di tutti i pazienti idonei. Tutti i pazienti idonei che iniziano il trattamento saranno inclusi nell'analisi della sopravvivenza e del tempo al fallimento.

Definizioni di endpoint

Esito primario: l'esito primario sarà lo sviluppo di colangite DEFINITA post-ERCP in

La colangite post-ERCP sarà definita dalle linee guida di Tokyo aggiornate del 2013 (TG13) che costituiscono lo standard internazionale.12 Poiché i pazienti in questo studio sono per definizione sottoposti a ERCP terapeutica, il criterio C sarà stato soddisfatto.

A) Infiammazione sistemica

B) Colestasi

C) Imaging-dilatazione biliare e/o evidenza di eziologia

Esito secondario n. 1: confronteremo le proporzioni di colangite lieve, moderata e grave nei due gruppi sulla base delle Linee guida di Tokyo (vedi sotto)12

Esito secondario n. 2: "Sospetta colangite", come definito dalle linee guida di Tokyo (vedi tabella 1 sopra) entro 7 giorni dall'ERCP.

Esito secondario n. 3: la necessità di una procedura ripetuta come definita da ERCP, drenaggio percutaneo, intervento chirurgico per colangite entro 7 giorni da ERCP.

Esito secondario n. 4: la durata della degenza ospedaliera dopo ERCP.

Esito secondario n. 5: il tasso di pancreatite post-ERCP, definito come: dolore addominale superiore di nuova insorgenza, amilasi o lipasi ≥3 volte il limite superiore del normale e ricovero per ≥2 notti dopo ERCP.

Esito secondario n. 6: tasso di reazioni allergiche, eventi avversi gravi e colite da C. difficile attribuibili all'uso di antibiotici.

Il periodo di tempo di tutti i risultati sarà entro 7 giorni dall'ERCP. Le valutazioni ospedaliere o telefoniche verranno effettuate a 1, 3 e 7 giorni dopo l'ERCP per tutti i pazienti. A tutti i pazienti sospettati di avere pancreatite o colangite verrà consigliato di tornare immediatamente nell'area dell'endoscopia per un esame fisico, nonché segni vitali e valutazione di laboratorio (vedere modulo telefonico). Nei casi in cui vi è potenzialmente evidenza di colangite o pancreatite, il PI e il team dello studio definiranno se la costellazione clinica è più suggestiva di colangite, pancreatite o entrambi i processi.

CONSIDERAZIONI STATISTICHE

L'obiettivo di questo studio randomizzato per determinare se un corso antibiotico profilattico può prevenire la colangite dopo ERCP terapeutico. La revisione di 200 pazienti al LAC USC in cui è stato somministrato un ciclo di antibiotici ha rivelato un tasso di colangite dell'1%. Una meta-analisi di studi randomizzati di antibiotici per prevenire la colangite ERCP ha suggerito un tasso del 5,8% nel gruppo di controllo (senza antibiotici) con il più grande studio individuale che ha riportato un tasso del 6%.8 Tassi pubblicati per la colangite senza antibiotici di circa il 6% . Pertanto, a un α=0,05, β=0,8 e assumendo un attrito del 5%, stimiamo che un campione di 452 (226 per gruppo) sarà adeguato per rilevare una differenza statisticamente significativa nel tasso di colangite post-ERCP (assumendo una differenza di 1% contro 6%) entro 7 giorni.

Le analisi intent-to-treat degli esiti dicotomici verranno confrontate utilizzando un test esatto di Fischer e gli esiti continui verranno confrontati utilizzando una somma dei ranghi di Wilcoxan o test T, a seconda della distribuzione. La regressione logistica multivariata verrà utilizzata per l'analisi di sensibilità per l'esito primario in caso di squilibrio nelle caratteristiche di base, nonché in caso di modelli differenziali di dati mancanti o aderenza tra i gruppi.