Antybiotyki w celu zmniejszenia zapalenia dróg żółciowych po ERCP

CELE I PRZEZNACZENIE

Celem jest ustalenie, czy krótki cykl antybiotykoterapii po terapeutycznym ERCP może zmniejszyć zapalenie dróg żółciowych po ERCP u pacjentów, u których antybiotyki nie są jeszcze wskazane.

PROJEKT BADANIA

Badanie będzie prospektywne, randomizowane, obejmujące 452 pacjentów, u których zaplanowano poddanie się terapeutycznemu ERCP w Centrum Medycznym LAC+USC ze wskazań standardowych. Kwalifikują się pacjenci poddawani ERCP w celu leczenia problemów z drogami żółciowymi, w tym kamicy żółciowej, złośliwej niedrożności, żółtaczki i wycieku żółci. Osoby z obowiązkowym zapotrzebowaniem na antybiotyki zostaną wykluczone.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 przy użyciu wygenerowanego komputerowo harmonogramu randomizacji, a przydział zostanie ukryty.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni podczas procedury ERCP, po uzyskaniu dekompresji przewodu (usunięcie niedrożności lub założenie stentu), aby zapewnić, że pacjenci ze zwiększonym ryzykiem (z powodu niemożności odbarczenia przewodu za pomocą stentu lub udrożnienia) zostaną wykluczony z badania. Osoby losowo przydzielone do grupy antybiotyków otrzymają dożylnie antybiotyki (ceftriakson 1 gm) bezpośrednio po procedurze ERCP i będą przyjmować antybiotyki doustne (lewofloksacyna 500 mg) raz dziennie przez 3 kolejne dni. Ten schemat został wybrany tak, aby jak najlepiej odzwierciedlał rzeczywistą praktykę kliniczną w naszym ośrodku. Osoby w ramieniu bez antybiotyków nie otrzymają antybiotyków. Jeśli jednak rozwinie się u nich zapalenie dróg żółciowych lub inna infekcja, będą leczeni antybiotykami. Zostaną zarejestrowane kompleksowe dane, w tym wskazanie procedury.

Głównym rezultatem będzie rozwój zapalenia dróg żółciowych po ERCP. Zapalenie dróg żółciowych po ERCP zostanie zdefiniowane w Wytycznych Tokio z 2013 roku

Wyniki drugorzędne obejmują długość pobytu w szpitalu i zdarzenia niepożądane związane ze stosowaniem antybiotyków, takie jak reakcje alergiczne lub biegunka. Wszyscy pacjenci będą oceniani 1, 3 i 7 dni po zabiegu poprzez wizyty osobiste dla pacjentów hospitalizowanych i rozmowy telefoniczne dla pacjentów ambulatoryjnych. Pacjenci z gorączką, bólem, żółtaczką lub objawami niepożądanego działania antybiotyków będą oceniani tak, jak w ramach standardowej opieki klinicznej.

Schemat randomizacji. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przy użyciu wygenerowanego komputerowo harmonogramu randomizacji z ukrytym przydziałem 1:1, aby otrzymać profilaktyczny kurs antybiotyków lub nie przyjmować antybiotyków.

OCENA SKUTECZNOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA

Działania niepożądane/toksyczność do monitorowania.

Rejestrowane będą główne skutki uboczne, które mogą być związane z terapią antybiotykową, w tym nieoczekiwane alergie (takie jak wysypka lub obrzęk naczynioruchowy), niepożądane reakcje na lek (takie jak biegunka, nudności). Pacjenci z biegunką zostaną przebadani pod kątem zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile. Ogólny odsetek tych zdarzeń związanych z antybiotykami szacuje się na 0,5-2%.2,13-15

KRYTERIA OCENY I DEFINICJE PUNKTÓW KOŃCOWYCH

Zgłoszony zostanie status wyniku (pod względem częstości występowania zapalenia dróg żółciowych i zapalenia trzustki, a także toksyczności antybiotyków i zdarzeń niepożądanych) wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Wszyscy kwalifikujący się pacjenci, którzy rozpoczną leczenie, zostaną uwzględnieni w analizie przeżycia i czasu do niepowodzenia.

Definicje punktów końcowych

Główny wynik: Głównym wynikiem będzie rozwój DEFINITE zapalenia dróg żółciowych po ERCP w

Zapalenie dróg żółciowych po ERCP zostanie zdefiniowane w zaktualizowanych wytycznych tokijskich z 2013 r. (TG13), które stanowią międzynarodowy standard.12 Ponieważ pacjenci w tym badaniu są z definicji poddawani terapeutycznemu ERCP, kryterium C zostanie spełnione.

A) Ogólnoustrojowe zapalenie

B) Cholestaza

C) Obrazowanie – rozszerzenie dróg żółciowych i/lub dowód etiologii

Wynik drugorzędny nr 1: Porównamy proporcje łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego zapalenia dróg żółciowych w dwóch grupach w oparciu o Wytyczne Tokio (patrz poniżej)12

Wynik drugorzędny nr 2: „Podejrzenie zapalenia dróg żółciowych”, zgodnie z wytycznymi tokijskimi (patrz tabela 1 powyżej) w ciągu 7 dni od ERCP.

Wynik drugorzędny nr 3: Konieczność powtórzenia zabiegu zgodnie z definicją ECPW, drenaż przezskórny, operacja zapalenia dróg żółciowych w ciągu 7 dni od ECPW.

Wynik drugorzędny nr 4: Długość pobytu w szpitalu po ERCP.

Wynik drugorzędowy nr 5: Częstość występowania zapalenia trzustki po ERCP, zdefiniowanego jako: nowy początek bólu w nadbrzuszu, aktywność amylazy lub lipazy ≥3 razy powyżej górnej granicy normy oraz hospitalizacja przez ≥2 noce po ERCP.

Wynik drugorzędny nr 6: Częstość reakcji alergicznych, poważnych zdarzeń niepożądanych i zapalenia jelita grubego spowodowanego przez C. difficile, które można przypisać stosowaniu antybiotyków.

Okres wszystkich wyników będzie mieścił się w ciągu 7 dni od ERCP. Oceny szpitalne lub telefoniczne zostaną przeprowadzone 1, 3 i 7 dni po ERCP dla wszystkich pacjentów. Każdy pacjent z podejrzeniem zapalenia trzustki lub dróg żółciowych zostanie poproszony o natychmiastowy powrót do gabinetu endoskopii w celu wykonania badania przedmiotowego, parametrów życiowych i oceny laboratoryjnej (patrz formularz telefoniczny). W przypadkach, w których istnieją potencjalne dowody na zapalenie dróg żółciowych lub zapalenie trzustki, PI i zespół badawczy określą, czy konstelacja kliniczna najbardziej sugeruje zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, czy oba te procesy.

UWAGI STATYSTYCZNE

Celem tego randomizowanego badania było ustalenie, czy profilaktyczna kuracja antybiotykowa może zapobiec zapaleniu dróg żółciowych po terapeutycznym ERCP. Przegląd 200 pacjentów w LAC USC, u których podano kurację antybiotykową, wykazał odsetek zapalenia dróg żółciowych wynoszący 1%. Metaanaliza randomizowanych badań dotyczących stosowania antybiotyków w zapobieganiu zapaleniu dróg żółciowych wywołanych przez ERCP wykazała odsetek 5,8% w grupie kontrolnej (grupa niestosująca antybiotyków), przy czym w największym indywidualnym badaniu odsetek ten wynosił 6%.8 Opublikowane wskaźniki zapalenia dróg żółciowych bez antybiotyków wynosiły około 6%. . Zatem przy α = 0,05, β = 0,8 i zakładając ścieranie 5%, szacujemy, że wielkość próby 452 (226 na grupę) będzie odpowiednia do wykrycia statystycznie istotnej różnicy w częstości zapalenia dróg żółciowych po ERCP (zakładając różnicę 1% w porównaniu z 6%) w ciągu 7 dni.

Analizy zgodne z zamiarem leczenia dychotomicznych wyników zostaną porównane przy użyciu dokładnego testu Fischera, a ciągłe wyniki zostaną porównane przy użyciu sumy rang Wilcoxana lub testów T, w zależności od dystrybucji. Wielowymiarowa regresja logistyczna zostanie wykorzystana do analizy wrażliwości dla głównego wyniku, jeśli istnieje jakakolwiek nierównowaga w charakterystyce wyjściowej, a także jeśli istnieją zróżnicowane wzorce brakujących danych lub zgodności między grupami.