Антибиотики для уменьшения холангита после ЭРХПГ

ЗАДАЧИ И НАЗНАЧЕНИЕ

Цель состоит в том, чтобы определить, может ли короткий курс антибиотиков после терапевтической ЭРХПГ уменьшить холангит после ЭРХПГ у пациентов, которым антибиотики еще не показаны.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование будет проспективным рандомизированным исследованием, в котором примут участие 452 пациента, которым планируется пройти терапевтическую ЭРХПГ в Медицинском центре LAC+USC по стандартным показаниям. Пациенты, проходящие ЭРХПГ для лечения проблем с желчными путями, включая холедохолитиаз, злокачественную обструкцию, желтуху и желчеистечение, будут иметь право на участие. Те, у кого обязательная потребность в антибиотиках, будут исключены.

Пациенты будут распределены случайным образом в соотношении 1:1 с использованием составленного компьютером графика рандомизации, и распределение будет скрыто.

Пациенты будут рандомизированы во время процедуры ЭРХПГ после достижения декомпрессии протока (устранения обструкции или установки стента), чтобы гарантировать, что пациенты с повышенным риском (из-за невозможности декомпрессии протока с помощью стента или просвета) будут исключены из исследования. Пациенты, рандомизированные в группу антибиотиков, получат внутривенные антибиотики (цефтриаксон 1 г) сразу после процедуры ЭРХПГ и будут принимать пероральные антибиотики (левофлоксацин 500 мг) один раз в день в течение 3 последующих дней. Этот режим выбран так, чтобы наиболее точно отражать реальную клиническую практику в нашем центре. Те, кто не принимает антибиотики, не будут получать антибиотики. Однако, если у них появятся признаки холангита или другой инфекции, их будут лечить антибиотиками. Все данные, включая указание процедуры, будут записаны.

Первичным исходом будет развитие холангита после ЭРХПГ. Холангит после ЭРХПГ будет определяться Токийскими рекомендациями 2013 г.

Вторичные результаты будут включать продолжительность пребывания в больнице и побочные эффекты, связанные с использованием антибиотиков, такие как аллергические реакции или диарея. Все пациенты будут оцениваться через 1, 3 и 7 дней после процедуры посредством личных визитов для стационарных пациентов и телефонных звонков для амбулаторных пациентов. Пациенты с лихорадкой, болью, желтухой или признаками неблагоприятного исхода антибиотикотерапии будут оцениваться так же, как и при стандартной клинической помощи.

Схема рандомизации. Пациенты будут случайным образом распределены с использованием составленного компьютером графика рандомизации со скрытым распределением 1: 1 для получения профилактического курса антибиотиков или без антибиотиков.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

Побочные эффекты/токсичность, подлежащие мониторингу.

Будут зарегистрированы основные неблагоприятные исходы, которые могут быть связаны с терапией антибиотиками, включая неожиданные аллергии (такие как сыпь или ангионевротический отек), побочные реакции на лекарства (такие как диарея, тошнота). Пациенты с диареей будут проверены на колит Clostridium difficile. Общая частота этих событий, связанных с приемом антибиотиков, оценивается в 0,5–2 %2, 13–15.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК

Будет сообщено об исходе (с точки зрения частоты холангита и панкреатита, а также токсичности антибиотиков и нежелательных явлений) всех подходящих пациентов. Все подходящие пациенты, которые начинают лечение, будут включены в анализ выживаемости и времени до отказа.

Определения конечной точки

Первичный исход: Первичным исходом будет развитие ОПРЕДЕЛЕННОГО холангита после ЭРХПГ в

Холангит после ЭРХПГ будет определяться Обновленными Токийскими рекомендациями 2013 г. (TG13), которые являются международным стандартом.12 Поскольку пациенты в этом исследовании по определению проходят терапевтическую ЭРХПГ, критерий С будет выполнен.

А) системное воспаление

В) холестаз

C) Визуализация-расширение желчевыводящих путей и/или подтверждение этиологии

Вторичный результат № 1: мы сравним пропорции легких, умеренных и тяжелых форм холангита в двух группах на основе Токийских рекомендаций (см. ниже)12.

Вторичный результат № 2: «Подозрение на холангит» согласно Токийскому руководству (см. таблицу 1 выше) в течение 7 дней после ЭРХПГ.

Вторичный результат № 3: Необходимость повторной процедуры, как определено ЭРХПГ, чрескожного дренирования, операции по поводу холангита в течение 7 дней после ЭРХПГ.

Вторичный результат № 4: продолжительность пребывания в больнице после ЭРХПГ.

Вторичный результат № 5: Частота панкреатита после ЭРХПГ, определяемая как: впервые появившаяся боль в верхней части живота, уровень амилазы или липазы в ≥3 раз выше верхней границы нормы и госпитализация на ≥2 ночей после ЭРХПГ.

Вторичный результат № 6. Частота аллергических реакций, серьезных нежелательных явлений и колита, вызванного C. difficile, связанных с применением антибиотиков.

Период времени для всех результатов будет в течение 7 дней после ЭРХПГ. Оценки в стационаре или по телефону будут проводиться через 1, 3 и 7 дней после ЭРХПГ для всех пациентов. Любым пациентам с подозрением на панкреатит или холангит будет рекомендовано немедленно вернуться в зону эндоскопии для физического осмотра, а также основных показателей жизнедеятельности и лабораторного исследования (см. телефонную форму). В случаях, когда есть потенциальные признаки холангита или панкреатита, PI и исследовательская группа определят, является ли клиническая комбинация наиболее характерной для холангита, панкреатита или обоих процессов.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Цель этого рандомизированного исследования — определить, может ли профилактический курс антибиотиков предотвратить холангит после терапевтической ЭРХПГ. Обзор 200 пациентов в LAC USC, которым был назначен курс антибиотиков, показал, что частота холангита составила 1%. Мета-анализ рандомизированных исследований антибиотиков для предотвращения холангита ERCP показал, что частота холангита составляет 5,8% в контрольной группе (без антибиотиков), а в самом крупном отдельном исследовании сообщается о частоте 6%.8 Опубликованные показатели для холангита без антибиотиков составляют примерно 6%. . Таким образом, при α = 0,05, β = 0,8 и допущении отсева 5% мы оцениваем, что размер выборки 452 (226 в группе) будет достаточным для выявления статистически значимой разницы в частоте холангита после ЭРХПГ (при допущении разницы в 1% против 6%) в течение 7 дней.

Анализы намерения лечить дихотомические результаты будут сравниваться с использованием точного критерия Фишера, а непрерывные результаты будут сравниваться с использованием ранговой суммы Уилкоксана или Т-критерия, в зависимости от распределения. Многомерная логистическая регрессия будет использоваться для анализа чувствительности к первичному результату, если есть какой-либо дисбаланс в исходных характеристиках, а также если существуют разные модели отсутствующих данных или приверженности между группами.