Antibiotica om post-ERCP-cholangitis te verminderen

DOELSTELLINGEN EN DOELSTELLING

Het doel is om te bepalen of een korte antibioticakuur na therapeutische ERCP post-ERCP cholangitis kan verminderen bij patiënten voor wie antibiotica nog niet geïndiceerd is.

STUDIE ONTWERP

De studie zal een prospectieve, gerandomiseerde studie zijn bestaande uit 452 patiënten die gepland staan ​​om therapeutische ERCP te ondergaan in het LAC+USC Medical Center voor standaardindicaties. Patiënten die ERCP ondergaan voor de behandeling van galwegproblemen, waaronder choledocholithiasis, kwaadaardige obstructie, geelzucht en gallekkage, komen in aanmerking. Degenen met een verplichte antibioticabehoefte worden uitgesloten.

Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen in een verhouding van 1:1 met behulp van een door de computer gegenereerd randomisatieschema en de toewijzing zal worden verborgen.

Patiënten worden gerandomiseerd tijdens de ERCP-procedure, zodra decompressie van het kanaal is bereikt (obstructie verwijderd of stent geplaatst), om ervoor te zorgen dat patiënten met een verhoogd risico (vanwege het onvermogen om het kanaal te decomprimeren met een stent of klaring) worden behandeld. uitgesloten van de studie. Degenen die gerandomiseerd zijn naar de antibiotica-arm zullen onmiddellijk na de ERCP-procedure intraveneuze antibiotica (ceftriaxon 1 gm) krijgen en zullen orale antibiotica (levofloxacine 500 mg) eenmaal daags gedurende 3 opeenvolgende dagen innemen. Dit regime is gekozen om de feitelijke klinische praktijk in ons centrum zo goed mogelijk weer te geven. Degenen in de arm zonder antibiotica krijgen geen antibiotica. Als ze echter bevindingen van cholangitis of een andere infectie ontwikkelen, zullen ze worden behandeld met antibiotica. Uitgebreide gegevens inclusief procedure-indicatie worden vastgelegd.

Het primaire resultaat is de ontwikkeling van post-ERCP-cholangitis. Cholangitis na ERCP wordt gedefinieerd door de Tokyo Guidelines van 2013

De secundaire uitkomsten zijn onder meer de duur van het ziekenhuisverblijf en bijwerkingen die kunnen worden toegeschreven aan antibioticagebruik, zoals allergische reacties of diarree. Alle patiënten worden 1, 3 en 7 dagen na de procedure beoordeeld door middel van persoonlijke bezoeken voor intramurale patiënten en telefoontjes voor poliklinische patiënten. Patiënten die koorts, pijn, geelzucht of tekenen van een ongunstig resultaat van antibiotica hebben, zullen worden beoordeeld zoals zou worden gedaan bij standaard klinische zorg.

Randomisatieschema. Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen met behulp van een door de computer gegenereerd randomisatieschema met verborgen 1:1 toewijzing om een ​​profylactische antibioticakuur of geen antibiotica te krijgen.

BEOORDELING VAN WERKZAAMHEID EN VEILIGHEID

Bijwerkingen/Toxiciteiten moeten worden gecontroleerd.

Belangrijke bijwerkingen die in verband kunnen worden gebracht met antibiotische therapie zullen worden geregistreerd, waaronder onverwachte allergieën (zoals huiduitslag of angio-oedeem), bijwerkingen (zoals diarree, misselijkheid). Patiënten met diarree worden getest op Clostridium difficile colitis. Het totale percentage van deze antibiotica-geassocieerde gebeurtenissen wordt geschat op 0,5-2%.2,13-15

CRITERIA VOOR EVALUATIE EN EINDPUNTDEFINITIES

De uitkomststatus (in termen van percentages cholangitis en pancreatitis, evenals antibioticatoxiciteit en bijwerkingen) van alle in aanmerking komende patiënten zal worden gerapporteerd. Alle in aanmerking komende patiënten die met de behandeling beginnen, worden opgenomen in de analyse van overleving en tijd tot falen.

Definities van eindpunten

Primaire uitkomst: De primaire uitkomst is de ontwikkeling van DEFINITE post-ERCP cholangitis in

Post-ERCP cholangitis zal worden gedefinieerd door de 2013 bijgewerkte Tokyo Guidelines (TG13), die de internationale standaard zijn.12 Aangezien de patiënten in deze studie per definitie therapeutische ERCP ondergaan, zal aan criterium C zijn voldaan.

A) Systemische ontsteking

B) Cholestase

C) Beeldvorming - galverwijding en/of bewijs van etiologie

Secundaire uitkomst #1: we zullen de verhoudingen van milde, matige en ernstige cholangitis in de twee groepen vergelijken op basis van de Tokyo-richtlijnen (zie hieronder)12

Secundair resultaat #2: "Vermoedelijke cholangitis", zoals gedefinieerd door de Tokyo-richtlijnen (zie tabel 1 hierboven) binnen 7 dagen na ERCP.

Secundair resultaat #3: De vereiste voor een herhalingsprocedure zoals gedefinieerd door ERCP, percutane drainage, chirurgie voor cholangitis binnen 7 dagen na ERCP.

Secundaire uitkomst # 4: de duur van het ziekenhuisverblijf na ERCP.

Secundaire uitkomst #5: het aantal pancreatitis na ERCP, gedefinieerd als: nieuw optredende pijn in de bovenbuik, een amylase of lipase ≥ 3 keer de bovengrens van normaal, en ziekenhuisopname gedurende ≥ 2 nachten na ERCP.

Secundaire uitkomst #6: het aantal allergische reacties, ernstige bijwerkingen en C. difficile colitis die kunnen worden toegeschreven aan het gebruik van antibiotica.

De tijdsperiode van alle uitkomsten valt binnen 7 dagen na ERCP. Voor alle patiënten worden intramurale of telefonische beoordelingen uitgevoerd op 1, 3 en 7 dagen na ERCP. Patiënten bij wie vermoed wordt dat ze pancreatitis of cholangitis hebben, zullen worden geadviseerd om onmiddellijk terug te keren naar de endoscopieruimte voor lichamelijk onderzoek, vitale functies en laboratoriumonderzoek (zie telefonisch formulier). In gevallen waarin er mogelijk aanwijzingen zijn voor cholangitis of pancreatitis, zullen de PI en het onderzoeksteam bepalen of de klinische constellatie het meest suggestief is voor cholangitis, pancreatitis of beide processen.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN

Het doel van deze gerandomiseerde studie is om te bepalen of een profylactische antibioticakuur cholangitis kan voorkomen na therapeutische ERCP. Beoordeling van 200 patiënten bij LAC USC bij wie een antibioticakuur werd gegeven, onthulde een cholangitispercentage van 1%. Een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken naar antibiotica ter voorkoming van ERCP-cholangitis suggereerde een percentage van 5,8% in de controlegroep (geen antibioticagroep), waarbij het grootste individuele onderzoek een percentage van 6% rapporteerde.8 Gepubliceerde percentages voor cholangitis zonder antibiotica van ongeveer 6% . Dus bij een α = 0,05, β = 0,8 en uitgaande van een verloop van 5% schatten we dat een steekproefomvang van 452 (226 per groep) voldoende zal zijn om een ​​statistisch significant verschil te detecteren in het aantal post-ERCP cholangitis (uitgaande van een verschil van 1% versus 6%) binnen 7 dagen.

Intent-to-treat-analyses van dichotome uitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van een Fischer's exact-test en continue uitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van een Wilcoxan-rangsom of T-testen, afhankelijk van de distributie. Multivariate logistische regressie zal worden gebruikt voor sensitiviteitsanalyse voor de primaire uitkomst als er enige onevenwichtigheid is in basiskenmerken, evenals als er verschillende patronen zijn van ontbrekende gegevens of therapietrouw tussen groepen.