Antibiotika til at mindske post ERCP-cholangitis

MÅL OG FORMÅL

Målet er at afgøre, om en kort antibiotikakur efter terapeutisk ERCP kan reducere post-ERCP cholangitis hos patienter, for hvem antibiotika ikke allerede er indiceret.

STUDERE DESIGN

Studiet vil være et prospektivt, randomiseret forsøg bestående af 452 patienter, som er planlagt til at gennemgå terapeutisk ERCP på LAC+USC Medical Center for standardindikationer. Patienter, der gennemgår ERCP til behandling af galdevejsproblemer, herunder choledocholithiasis, ondartet obstruktion, gulsot og galdelækage, vil være berettigede. Dem med obligatorisk antibiotikabehov vil blive udelukket.

Patienter vil blive tilfældigt tildelt i et 1:1-forhold ved hjælp af en computergenereret randomiseringsplan, og allokering vil blive skjult.

Patienter vil blive randomiseret under ERCP-proceduren, når dekompression af kanalen er opnået (enten obstruktion fjernet eller stent placeret), for at sikre, at patienter, der er i øget risiko (på grund af manglende evne til at dekomprimere kanalen med en stent eller clearance) vil blive randomiseret. udelukket fra undersøgelsen. De, der er randomiseret til antibiotika-armen, vil modtage intravenøse antibiotika (ceftriaxon 1 g) umiddelbart efter ERCP-proceduren og vil tage orale antibiotika (levofloxacin 500 mg) én gang dagligt i 3 efterfølgende dage. Denne kur er valgt, så den bedst afspejler den faktiske kliniske praksis i vores center. Dem i armen uden antibiotika vil ikke modtage antibiotika. Men hvis de udvikler fund af kolangitis eller anden infektion, vil de blive behandlet med antibiotika. Omfattende data inklusive procedureindikation vil blive registreret.

Det primære resultat vil være udvikling af post-ERCP cholangitis. Post-ERCP cholangitis vil blive defineret af Tokyo Guidelines fra 2013

De sekundære resultater vil omfatte længden af ​​hospitalsophold og bivirkninger, der kan tilskrives antibiotikabrug, såsom allergiske reaktioner eller diarré. Alle patienter vil blive vurderet 1, 3 og 7 dage efter proceduren ved personlige besøg for indlagte patienter og telefonopkald for ambulante patienter. Patienter, der har feber, smerter, gulsot eller tegn på et negativt antibiotikaudfald, vil blive evalueret, som det ville blive gjort i henhold til standard klinisk behandling.

Randomiseringsskema. Patienter vil blive tilfældigt tildelt ved hjælp af en computergenereret randomiseringsplan med skjult 1:1 tildeling til at modtage et profylaktisk forløb med antibiotika eller ingen antibiotika.

VURDERING AF EFFEKTIVITET OG SIKKERHED

Bivirkninger/toksiciteter skal overvåges.

Større uønskede udfald, som kan være forbundet med antibiotikabehandling, vil blive registreret, herunder uventede allergier (såsom udslæt eller angioødem), bivirkninger (såsom diarré, kvalme). Patienter, der har diarré, vil blive testet for Clostridium difficile colitis. Den samlede frekvens af disse antibiotika associerede hændelser er estimeret til 0,5-2%.2,13-15

KRITERIER FOR EVALUERING OG DEFINITIONER AF ENDPUNKT

Udfaldsstatus (med hensyn til hyppighed af cholangitis og pancreatitis samt antibiotikatoksicitet og bivirkninger) for alle kvalificerede patienter vil blive rapporteret. Alle berettigede patienter, der begynder behandling, vil blive inkluderet i analysen af ​​overlevelse og tid til svigt.

Slutpunktsdefinitioner

Primært resultat: Det primære resultat vil være udviklingen af ​​DEFINITET post-ERCP cholangitis i

Post-ERCP cholangitis vil blive defineret af 2013 Updated Tokyo Guidelines (TG13), som er den internationale standard.12 Da patienterne i denne undersøgelse per definition gennemgår terapeutisk ERCP, vil kriterium C være opfyldt.

A) Systemisk inflammation

B) Kolestase

C) Billeddiagnostisk-galdedilatation og/eller tegn på ætiologi

Sekundært resultat #1: Vi vil sammenligne andelene af mild, moderat og svær kolangitis i de to grupper baseret på Tokyo-retningslinjerne (se nedenfor)12

Sekundært resultat #2: "Formodet kolangitis", som defineret af Tokyo-retningslinjerne (se tabel 1 ovenfor) inden for 7 dage efter ERCP.

Sekundært resultat #3: Kravet om en gentagelse af proceduren som defineret af ERCP, perkutan drænage, kirurgi for kolangitis inden for 7 dage efter ERCP.

Sekundært resultat #4: Længden af ​​hospitalsophold efter ERCP.

Sekundært resultat #5: Hyppigheden af ​​post-ERCP pancreatitis, defineret som: nyopstået øvre abdominale smerter, en amylase eller lipase ≥3 gange den øvre grænse for normal og hospitalsindlæggelse i ≥2 nætter efter ERCP.

Sekundært resultat #6: Hyppigheden af ​​allergiske reaktioner, alvorlige bivirkninger og C. difficile colitis, der kan tilskrives antibiotikabrug.

Tidsperioden for alle resultater vil være inden for 7 dage efter ERCP. Indlæggelses- eller telefonvurderinger vil blive udført 1, 3 og 7 dage efter ERCP for alle patienter. Alle patienter, der mistænkes for at have pancreatitis eller kolangitis, vil blive bedt om at vende tilbage til endoskopiområdet med det samme for en fysisk undersøgelse samt vitale tegn og laboratorievurdering (se telefonskema). I tilfælde, hvor der potentielt er tegn på cholangitis eller pancreatitis, vil PI og undersøgelsesteamet definere, om den kliniske konstellation tyder mest på cholangitis, pancreatitis eller begge processer.

STATISTISKE OVERVEJELSER

Målet med denne randomiserede undersøgelse for at afgøre, om et profylaktisk antibiotikaforløb kan forhindre cholangitis efter terapeutisk ERCP. Gennemgang af 200 patienter på LAC USC, hvor antibiotikakuren blev givet, viste en hyppighed af cholangitis på 1 %. En meta-analyse af randomiserede forsøg med antibiotika til forebyggelse af ERCP-cholangitis antydede en frekvens på 5,8 % i kontrollen (ingen antibiotika-gruppe), hvor det største individuelle forsøg rapporterede en rate på 6 %.8 Publicerede rater for cholangitis uden antibiotika på ca. 6 % . Ved en α=0,05, β=0,8 og under antagelse af nedslidning på 5 % estimerer vi således, at en prøvestørrelse på 452 (226 pr. gruppe) vil være tilstrækkelig til at påvise en statistisk signifikant forskel i frekvensen af ​​post-ERCP cholangitis (forudsat en forskel på 1 % mod 6 %) inden for 7 dage.

Intent-to-treat-analyser af dikotomiske resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af en Fischers eksakte test, og kontinuerlige resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af en Wilcoxan rank sum eller T-test, afhængigt af fordeling. Multivariat logistisk regression vil blive brugt til sensitivitetsanalyse for det primære resultat, hvis der er nogen ubalance i baseline-karakteristika, såvel som hvis der er differentielle mønstre af manglende data eller overholdelse mellem grupper.