Eficacia de la bupivacaína liposomal de liberación prolongada para el tratamiento del dolor posparto después de una laceración obstétrica

Todas las mujeres embarazadas mayores de 18 años elegibles para tener un parto vaginal en WRNMMC serán evaluadas para el posible reclutamiento en nuestro ensayo de analgésicos posparto con bupivacaína liposomal de acción prolongada (Exparel®) antes de la admisión para trabajo de parto activo o inducción del trabajo de parto. En la visita de la semana 36 o 38, todas las pacientes embarazadas recibirán una hoja de información que describe la participación en el estudio y se les pedirá que consideren participar en el estudio. En el momento de la admisión, se preguntará a los pacientes si se les proporcionó la hoja de información del estudio y si desean dar su consentimiento para participar en el estudio. La discusión del estudio ocurrirá después de que se haya firmado el formulario de consentimiento de parto para los servicios de obstetricia y cuando se aborde la discusión sobre el manejo del dolor posparto. Aquellos sujetos que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio serán aleatorizados al grupo de bupivacaína simple o al grupo de exparel después del parto vaginal y la identificación de una laceración de segundo, tercer o cuarto grado.

Se informará a las posibles participantes del estudio que el propósito del estudio es evaluar la eficacia de dos formulaciones diferentes de bupivacaína, bupivacaína simple al 0,25 % y bupivacaína liposomal (Exparel®) en el dolor posparto después de la reparación de una laceración de segundo, tercer o cuarto grado. sostenida durante el parto vaginal. Este medicamento está aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) y actualmente está siendo utilizado en nuestro hospital por otras subespecialidades quirúrgicas como parte de un enfoque multimodal para el control del dolor posoperatorio.

Si un sujeto potencial elige participar, se le asignará al azar a uno de dos grupos, ya sea una inyección de bupivacaína al 0,25 % de un total de 20 ml o una inyección de un total de 20 ml de bupivacaína liposomal de acción prolongada que se inyectará en el perineo del sujeto (el tejido entre la abertura del ano y la vagina) al finalizar el caso en la sala de partos. Independientemente de la decisión de participar en el estudio o de la asignación del grupo de tratamiento, todas las participantes tendrán las mismas opciones de medicamentos para el dolor durante el parto. No hay pago monetario por unirse al estudio y los sujetos pueden optar por abandonar el estudio en cualquier momento durante el estudio sin consecuencias. Seguirán recibiendo el mismo alto nivel de atención de nuestro Servicio.

El estudio está diseñado como un estudio aleatorizado simple ciego. Esto significa que el sujeto no sabrá a qué grupo está asignado un sujeto hasta que finalice el estudio. Los sujetos pueden elegir que se divulgue su brazo de estudio asignado en este momento. La aleatorización ocurrirá usando un programa de aleatorización generado por computadora llevado a cabo en la Farmacia de Investigación por el Dr. Moussavian. Los sujetos serán asignados al azar para recibir el medicamento del estudio o la bupivacaína.

El objetivo principal del estudio es evaluar qué tan efectivo es el medicamento del estudio para proporcionar un control adecuado del dolor después de la reparación de una laceración de segundo, tercer o cuarto grado; por lo tanto, el dolor posparto de los sujetos se evaluará en varios intervalos después de la reparación. El primer día después del parto, se les hará preguntas a los sujetos sobre su nivel de dolor en el área vaginal de acuerdo con una escala de dolor visual de 11 puntos. También se les preguntará a los sujetos sobre sus evacuaciones intestinales y cualquier dolor asociado, de nuevo, utilizando la misma escala de dolor visual. También se les preguntará a los sujetos el impacto que tiene el dolor en 4 medidas de calidad de vida utilizando una escala de dolor visual de 11 puntos. Los sujetos también serán llamados o contactados por correo electrónico a través de Relay Health el tercer día posterior a la operación y el séptimo día posterior a la operación para evaluar el dolor en esos días. Parte del objetivo del estudio es evaluar si el medicamento del estudio proporciona control del dolor durante más tiempo que el período agudo (24 horas). A los sujetos se les entregará una escala de dolor visual para que se la lleven a casa y puedan consultarla durante su seguimiento postoperatorio por teléfono o correo electrónico. Además, se les pedirá a los sujetos que reúnan sus frascos de analgésicos para contar las píldoras restantes en cada frasco. Esto nos permitirá determinar la cantidad de analgésicos orales utilizados desde el alta del hospital.

Los participantes del estudio revisarán el formulario de consentimiento del estudio en detalle con un proveedor, también investigador asociado en el estudio. El sujeto recibirá una copia del consentimiento firmado y una copia permanecerá archivada en el registro hospitalario del paciente. La hoja de datos con número de asunto no identificable será la única información de identificación en la hoja. Los datos demográficos del sujeto (embarazada/paridad, edad, IMC, historial médico anterior, alergias, medicamentos actuales, historial de dependencia significativa de drogas o alcohol) se anotarán en esta hoja de datos junto con los medicamentos para el dolor posparto que recibe. Las hojas de datos se mantendrán en un gabinete cerrado con llave dentro de la biblioteca residente en la Unidad de trabajo de parto y parto, en una habitación cerrada durante todo el día. Se mantendrá una lista maestra de los nombres completos de los sujetos y los últimos cuatro números de seguro social del patrocinador en el mismo lugar para hacer referencia al código de identificación de los sujetos. Las fechas de inscripción también se anotarán en la lista maestra. También se recopilarán las fechas de las llamadas telefónicas de seguimiento y las respuestas por correo electrónico. A los sujetos se les asegurará que su participación en el estudio será completamente confidencial y su información de identificación se bloqueará por duplicado cuando no se revise.

Tras la revisión del estudio y la obtención de un formulario de consentimiento, se revisará con el sujeto la escala de dolor en la escala analógica visual del dolor. Los sujetos deben estar dispuestos a hablar con un miembro del equipo de estudio en los días uno, tres y siete después del parto con respecto a su dolor posoperatorio, medicamentos y evacuaciones intestinales. La finalización de los datos del primer día se realizará en el hospital, antes del alta hospitalaria. Se le pedirá al sujeto que indique si prefiere el contacto por teléfono o por correo electrónico, utilizando la Red de Salud de Relevo para el día tres y siete. Se realizará un máximo de tres intentos para contactar al sujeto en su fecha de seguimiento designada, entre las 08:00 y las 20:00. Al finalizar el proceso de admisión, se asegurará al sujeto que si desea retirarse del estudio en cualquier momento, no habrá cambios en su atención posterior al parto habitual.

Al finalizar la reparación de la laceración vaginal, el médico que autorice ingresará la información correspondiente en la hoja de datos, incluidos los medicamentos recetados y las cantidades. Se abrirá un sobre de aleatorización, asignando al paciente al grupo de bupivacaína o al grupo de Exparel. El medicamento del estudio apropiado se obtendrá del refrigerador del estudio en la biblioteca para residentes y se llevará a la sala de partos. El Dr. Moussavian aleatorizará a cada sujeto al grupo de Exparel o bupivacaína, a través de sobres opacos precerrados, y ciega tres jeringas de 10 ml que contienen un total de 20 ml de solución salina normal o bupivacaína liposomal (incrementos de 9 ml, 9 ml y 2 ml). Los cilindros de las jeringas se cubrirán con etiquetas blancas sólidas para enmascarar el contenido de las jeringas. También imprimirá una etiqueta para acompañar la jeringa al quirófano el día de la cirugía que indique:

"Este sujeto está inscrito en el protocolo de estudio n.º _______ y ​​no recibirá bupivacaína adicional después de la operación durante 96 horas. "

Esta etiqueta se colocará en una muñequera, luego de la aleatorización, y se usará durante toda la estadía en el hospital. Asegurará que aquellos sujetos que reciban bupivacaína liposomal no recibirán bupivacaína adicional pero seguirán manteniendo el cegamiento de todos los involucrados en el protocolo.

El día de la admisión para el parto, un miembro del equipo de investigación dará su consentimiento a los sujetos interesados ​​para que participen en el estudio. Cualquier pregunta de última hora puede ser respondida y se le informará al sujeto que puede retirarse del estudio en cualquier momento.

En la sala de partos, el equipo de parto identificará la laceración y realizará una reparación, utilizando una técnica estándar. El uso de lidocaína al 1 % con epinefrina se puede usar como medio de distensión para ayudar a aliviar el dolor durante la reparación, siempre que transcurran un mínimo de 20 minutos antes de la inyección del medicamento del estudio o la bupivacaína. Una vez que se haya identificado una laceración, un miembro del equipo de investigación saldrá de la habitación y obtendrá un sobre de aleatorización del refrigerador de medicamentos del estudio cerrado con llave en la oficina de los residentes. El sobre se abrirá; identificar qué brazo de tratamiento se le asignará al paciente. El miembro del equipo regresará a la habitación y le dirá a la enfermera de parto que salga de la habitación y extraiga el medicamento del estudio en una jeringa ciega de 20 ml. Una vez que se hayan completado todos los procedimientos quirúrgicos, la enfermera de la sala de circulación verificará el nombre y la fecha de nacimiento del sujeto y le entregará la jeringa ciega de 20 ml al proveedor de atención, quien colocará una aguja de inyección en la jeringa. El cirujano identificará las áreas perineales bilaterales que se inyectarán, aproximadamente 1-2 cm por debajo de la abertura de la vagina y 1-2 cm a cada lado de la línea media. Se inyectarán 9 ml de la solución de la jeringa en cada ubicación bilateral y luego 2 ml en el borde de la abertura vaginal (consulte la figura 1 a continuación). La inyección de la solución se producirá al finalizar el caso quirúrgico. Luego de la administración de la inyección, el equipo reanudará la atención normal posterior al procedimiento. El cirujano que opera verificará que se haya colocado la etiqueta de identificación del protocolo de estudio en el historial de papel del sujeto.

Después del parto, la paciente se recuperará en la sala de partos según el protocolo WRNMMC y será transferida a la unidad de posparto según los criterios posoperatorios de rutina. El control del dolor posparto será manejado por el equipo obstétrico. No se administrarán más inyecciones de analgésicos en el área perineal fuera del quirófano.

El primer día del posparto, un miembro del equipo obstétrico visitará a la paciente para obtener una calificación de dolor y calidad de vida (0-10) basada en las escalas analógicas visuales de dolor y calidad de vida. Esto se documentará como datos del primer día. Al recibir el alta, se revisarán las instrucciones de atención posparto y se le recordará a la paciente que espere su llamada telefónica o correo electrónico de seguimiento a través de Relay Health los días tres y siete.

Durante el seguimiento posparto en el día 3 y el día 7, se les pedirá a los sujetos que obtengan su escala analógica visual de dolor y califiquen el dolor en el abdomen y el dolor en la vagina en una escala de 0 a 10. También se le preguntará al sujeto si ha defecado y si ha sido doloroso o no, en base a la misma escala de dolor 0-10. Los sujetos serán enviados a casa con una copia de la escala de dolor con el papeleo del alta postoperatoria del hospital. En los contactos telefónicos o de correo electrónico posparto, se les pedirá a los sujetos que cuenten las pastillas para el dolor restantes y estos números se documentarán en la hoja de recopilación de datos.

Todas las hojas de datos se recopilarán al finalizar cada día posparto y se colocarán en el gabinete cerrado con llave. Los miembros del equipo de obstetricia tendrán acceso a hojas para registrar los datos a medida que se recopilan. Las hojas de datos se triturarán y desecharán en un receptáculo que cumpla con HIPAA según el protocolo WRNMMC al finalizar el estudio. Todos los consentimientos y autorizaciones de HIPAA se mantendrán durante seis años después de que se cierre el estudio. El investigador principal, el Dr. Christopher Strauchon, estará disponible para informar a cualquier sujeto después de que se complete el estudio si el sujeto lo desea.