Wirksamkeit von liposomalem Bupivacain mit verlängerter Freisetzung zur postpartalen Schmerzbehandlung nach geburtshilflicher Verletzung

Alle schwangeren Frauen über 18 Jahren, die für eine vaginale Entbindung bei WRNMMC in Frage kommen, werden vor der Zulassung zur aktiven Wehentätigkeit oder Geburtseinleitung auf eine potenzielle Rekrutierung in unserer postpartalen Schmerzmittelstudie mit langwirksamem liposomalem Bupivacain (Exparel®) untersucht. Beim Besuch in der 36. oder 38. Woche erhalten alle schwangeren Patientinnen ein Informationsblatt, in dem die Studienteilnahme beschrieben wird, und sie werden gebeten, eine Teilnahme an der Studie in Betracht zu ziehen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme werden die Patienten gefragt, ob ihnen das Studieninformationsblatt ausgehändigt wurde und ob sie der Studienteilnahme zustimmen möchten. Die Diskussion über die Studie findet statt, nachdem die Einverständniserklärung für die Entbindung für geburtshilfliche Leistungen unterzeichnet wurde und wenn die Diskussion über die Schmerzbehandlung nach der Geburt angesprochen wird. Die Probanden, die die Einschlusskriterien für die Studie erfüllen, werden nach der vaginalen Entbindung und der Identifizierung einer Verletzung zweiten, dritten oder vierten Grades entweder der einfachen Bupivacain-Gruppe oder der Exparel-Gruppe randomisiert.

Potenzielle Studienteilnehmer werden darüber informiert, dass der Zweck der Studie darin besteht, die Wirksamkeit von zwei verschiedenen Formulierungen von Bupivacain, 0,25 % reines Bupivacain und liposomales Bupivacain (Exparel®) bei postpartalen Schmerzen nach der Reparatur einer Platzwunde zweiten, dritten oder vierten Grades zu bewerten anhaltend während der vaginalen Entbindung. Dieses Medikament ist von der FDA (Food and Drug Administration) zugelassen und wird derzeit in unserem Krankenhaus von anderen chirurgischen Subspezialitäten als Teil eines multimodalen Ansatzes zur postoperativen Schmerzkontrolle eingesetzt.

Wenn sich eine potenzielle Testperson für die Teilnahme entscheidet, wird sie randomisiert einer von zwei Gruppen zugeteilt, entweder einer 0,25-prozentigen Bupivacain-Injektion von insgesamt 20 ml oder einer Injektion von insgesamt 20 ml langwirksamem liposomalem Bupivacain, das in das Perineum der Testperson injiziert wird (die Gewebe zwischen der Öffnung des Afters und der Vagina) bei Abschluss des Falls im Kreißsaal. Unabhängig von der Entscheidung, an der Studie teilzunehmen oder welcher Behandlungsgruppenzuordnung, haben alle Probanden die gleichen Optionen für Medikamente gegen Geburtsschmerzen. Es gibt keine Geldzahlung für die Teilnahme an der Studie und die Probanden können die Studie zu jedem Zeitpunkt während der Studie ohne Konsequenzen verlassen. Sie erhalten von unserem Service weiterhin den gleichen hohen Standard an Betreuung.

Die Studie ist als einfach verblindete, randomisierte Studie konzipiert. Das bedeutet, dass der Proband bis zum Abschluss der Studie nicht weiß, welcher Gruppe ein Proband zugeordnet ist. Die Probanden können wählen, ob ihr zugewiesener Studienarm zu diesem Zeitpunkt offengelegt wird. Die Randomisierung erfolgt mithilfe eines computergenerierten Randomisierungsprogramms, das in der Prüfapotheke von Dr. Moussavian durchgeführt wird. Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip entweder der Studienmedikation oder Bupivacain zugeteilt.

Das Hauptziel der Studie besteht darin, zu beurteilen, wie wirksam die Studienmedikation bei der Bereitstellung einer angemessenen Schmerzkontrolle nach der Reparatur einer Platzwunde zweiten, dritten oder vierten Grades ist; Daher werden die postpartalen Schmerzen der Probanden in verschiedenen Intervallen nach der Reparatur bewertet. Am ersten Tag nach der Geburt werden den Probanden Fragen zu ihrem Schmerzniveau im Vaginalbereich gemäß einer visuellen 11-Punkte-Schmerzskala gestellt. Die Probanden werden auch nach ihrem Stuhlgang und allen damit verbundenen Schmerzen befragt, wiederum unter Verwendung derselben visuellen Schmerzskala. Die Probanden werden auch gefragt, welche Auswirkungen der Schmerz auf 4 Lebensqualitätsmessungen hat, wobei eine visuelle 11-Punkte-Schmerzskala verwendet wird. Die Probanden werden auch am dritten und am siebten postoperativen Tag angerufen oder per E-Mail über Relay Health kontaktiert, um die Schmerzen an diesen Tagen zu beurteilen. Ein Teil des Ziels der Studie besteht darin, zu beurteilen, ob die Studienmedikation eine Schmerzkontrolle für länger als die akute (24-Stunden-)Periode bietet. Die Probanden erhalten eine visuelle Schmerzskala, mit der sie nach Hause gehen können, damit sie sich bei ihren postoperativen Telefon- oder E-Mail-Nachsorgen darauf beziehen können. Zusätzlich werden die Probanden gebeten, ihre Schmerzmittelfläschchen einzusammeln, um die verbleibenden Pillen in jeder Flasche abzuzählen. Auf diese Weise können wir die Menge der seit der Entlassung aus dem Krankenhaus verwendeten oralen Schmerzmittel bestimmen.

Die Studienteilnehmer werden das Studieneinwilligungsformular im Detail mit einem Anbieter, auch einem Associate Investigator in der Studie, überprüfen. Der Proband erhält eine Kopie der unterschriebenen Einwilligung und eine Kopie verbleibt in der Krankenakte des Patienten. Das Datenblatt mit nicht identifizierbarer Subjektnummer ist die einzige identifizierende Information auf dem Blatt. Die demografischen Daten der Patientin (Schwangerschaft/Parität, Alter, BMI, frühere Krankengeschichte, Allergien, aktuelle Medikamente, Vorgeschichte einer erheblichen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit) werden zusammen mit den postpartalen Schmerzmitteln, die sie erhält, auf diesem Datenblatt vermerkt. Die Datenblätter werden in einem verschlossenen Schrank in der Hausbibliothek der Arbeits- und Entbindungseinheit in einem Raum aufbewahrt, der rund um die Uhr verschlossen ist. Eine Stammliste mit den vollständigen Namen der Probanden und den letzten vier der Sozialversicherungsnummer des Sponsors wird am selben Ort aufbewahrt, um auf den Identifikationscode der Probanden zu verweisen. Die Einschreibungsdaten werden ebenfalls auf der Stammliste vermerkt. Es werden auch Folgetelefonate/E-Mail-Antworten erfasst. Den Probanden wird erneut versichert, dass ihre Teilnahme an der Studie absolut vertraulich ist und ihre identifizierenden Informationen doppelt gesperrt werden, wenn sie nicht überprüft werden.

Nach Durchsicht der Studie und Erhalt einer Einverständniserklärung wird die Schmerzskala auf der visuellen analogen Schmerzskala mit dem Probanden überprüft. Die Probanden müssen bereit sein, am ersten, dritten und siebten Tag nach der Entbindung mit einem Mitglied des Studienteams über ihre postoperativen Schmerzen, Medikamente und Stuhlgang zu sprechen. Die Daten für den Abschluss des ersten Tages werden im Krankenhaus vor der Entlassung aus dem Krankenhaus erfasst. Die Testperson wird gebeten anzugeben, ob sie den Kontakt per Telefon oder E-Mail bevorzugt, indem sie das Relay Health Network für den dritten und siebten Tag nutzt. Es werden maximal drei Versuche unternommen, die betroffene Person an ihrem festgelegten Nachverfolgungsdatum zwischen 08:00 und 20:00 Uhr zu kontaktieren. Am Ende des Zulassungsverfahrens wird dem Probanden versichert, dass es keine Änderung seiner üblichen Pflege nach der Entbindung geben wird, falls er zu irgendeinem Zeitpunkt aus der Studie entfernt werden möchte.

Nach Abschluss der Reparatur der Vaginalverletzung trägt der einwilligende Arzt die entsprechenden Informationen in das Datenblatt ein, einschließlich der verschriebenen Medikamente und Mengen. Ein Randomisierungsumschlag wird geöffnet, der den Patienten entweder der Bupivacain-Gruppe oder der Exparel-Gruppe zuweist. Das entsprechende Studienmedikament wird aus dem Studienkühlschrank in der Bewohnerbibliothek geholt und in den Kreißsaal gebracht. Dr. Moussavian wird jeden Probanden randomisiert entweder der Exparel- oder der Bupivacain-Gruppe zuordnen, und zwar über vorversiegelte undurchsichtige Umschläge und blinde drei 10-ml-Spritzen mit insgesamt 20 ml entweder normaler Kochsalzlösung oder liposomalem Bupivacain (Schritte von 9 ml, 9 ml und 2 ml). Spritzenzylinder werden mit soliden weißen Etiketten bedeckt, um den Spritzeninhalt zu maskieren. Sie wird auch ein Etikett ausdrucken, das der Spritze am Tag der Operation zum Operationssaal beiliegt und auf dem Folgendes steht:

„Diese Person ist in Studienprotokoll #_______ eingeschrieben und soll postoperativ 96 Stunden lang kein zusätzliches Bupivacain erhalten. "

Dieses Etikett wird nach der Randomisierung auf einem Armband angebracht und während des gesamten Krankenhausaufenthalts getragen. Es wird sichergestellt, dass die Probanden, die liposomales Bupivacain erhalten, kein zusätzliches Bupivacain erhalten, aber weiterhin alle an dem Protokoll Beteiligten verblinden.

Am Tag der Zulassung zur Lieferung stimmt ein Mitglied des Forschungsteams interessierten Probanden der Studienteilnahme zu. Alle Last-Minute-Fragen können beantwortet werden und der Proband wird darauf hingewiesen, dass er jederzeit von der Studie zurücktreten kann.

Im Kreißsaal identifiziert das Entbindungsteam die Platzwunde und führt eine Reparatur mit Standardtechnik durch. Die Verwendung von 1 % Lidocain mit Epinephrin kann als Dehnungsmedium verwendet werden, um die Schmerzlinderung während der Reparatur zu unterstützen, solange mindestens 20 Minuten vor der Injektion des Studienmedikaments oder Bupivacain vergehen. Sobald eine Platzwunde identifiziert wurde, verlässt ein Mitglied des Forschungsteams den Raum und holt einen Randomisierungsumschlag aus dem verschlossenen Studienmedikationskühlschrank im Bewohnerbüro. Der Umschlag wird geöffnet; Identifizierung, welchem ​​Behandlungsarm der Patient zugewiesen wird. Das Teammitglied kommt zurück in den Raum und weist die Entbindungsschwester an, den Raum zu verlassen und die Studienmedikation in eine 20-ml-Blindspritze aufzuziehen. Sobald alle chirurgischen Eingriffe abgeschlossen sind, überprüft die Krankenschwester des Behandlungsraums den Namen und das Geburtsdatum des Probanden und übergibt die 20-ml-Spritze mit Blindverschluss an den Lieferdienst, der eine Injektionsnadel an der Spritze anbringt. Der Chirurg identifiziert die zu injizierenden bilateralen perinealen Bereiche, etwa 1-2 cm unterhalb der Öffnung der Vagina und 1-2 cm auf beiden Seiten der Mittellinie. 9 ml der Spritzenlösung werden in jede bilaterale Stelle und dann 2 ml am Rand der Vaginalöffnung injiziert (siehe Abbildung 1 unten). Die Injektion der Lösung erfolgt nach Abschluss des chirurgischen Eingriffs. Nach Verabreichung der Injektion nimmt das Team die normale Nachbehandlung wieder auf. Der operierende Chirurg überprüft, ob der Identifikationsaufkleber des Studienprotokolls in der Papierakte des Probanden angebracht wurde.

Nach der Entbindung erholt sich das Subjekt im Kreißsaal gemäß dem WRNMMC-Protokoll und wird gemäß routinemäßigen postoperativen Kriterien in eine der postpartalen Einheiten verlegt. Die postpartale Schmerzkontrolle wird vom Geburtshilfeteam verwaltet. Weitere Injektionen von Schmerzmitteln im Dammbereich außerhalb des Operationssaals werden nicht verabreicht.

Am ersten Tag nach der Geburt besucht ein Mitglied des Geburtshilfeteams die Patientin, um eine Schmerz- und Lebensqualitätsbewertung (0-10) basierend auf den visuellen analogen Schmerz- und Lebensqualitätsskalen zu erhalten. Dies wird als Daten vom ersten Tag dokumentiert. Nach der Entlassung werden die Pflegeanweisungen nach der Geburt überprüft, und die Patientin wird daran erinnert, dass sie am dritten und siebten Tag mit ihrem Telefonanruf oder ihrer E-Mail über Relay Health rechnen muss.

Während der Nachsorge nach der Geburt an Tag 3 und Tag 7 werden die Probanden gebeten, ihre visuelle analoge Schmerzskala herauszuholen und die Schmerzen in ihrem Unterleib und die Schmerzen in der Vagina auf einer Skala von 0 bis 10 zu bewerten. Der Proband wird auch gefragt, ob er Stuhlgang hatte und ob er schmerzhaft war oder nicht, basierend auf der gleichen Schmerzskala von 0-10. Die Probanden werden mit einer Kopie der Schmerzskala mit den postoperativen Entlassungsunterlagen des Krankenhauses nach Hause geschickt. Bei Telefon- oder E-Mail-Kontakten nach der Geburt werden die Probanden gebeten, ihre verbleibenden Schmerztabletten zu zählen, und diese Zahlen werden im Datenerfassungsblatt dokumentiert.

Alle Datenblätter werden am Ende jedes postpartalen Tages eingesammelt und in den verschlossenen Schrank gelegt. Die Mitglieder des Geburtshilfeteams haben Zugang zu den Blättern, um die gesammelten Daten aufzuzeichnen. Die Datenblätter werden nach Abschluss der Studie geschreddert und gemäß dem WRNMMC-Protokoll in einem HIPAA-konformen Behälter entsorgt. Alle Zustimmungen und HIPAA-Genehmigungen werden für sechs Jahre nach Abschluss der Studie aufrechterhalten. Der leitende Prüfarzt, Dr. Christopher Strauchon, steht nach Abschluss der Studie für Nachbesprechungen zu jedem Studienteilnehmer zur Verfügung, wenn der Studienteilnehmer dies wünscht.