Efficacité de la bupivacaïne liposomale à libération prolongée pour la gestion de la douleur post-partum après lacération obstétricale

Toutes les femmes enceintes de plus de 18 ans éligibles pour accoucher par voie basse au WRNMMC seront examinées pour un recrutement potentiel dans notre essai sur la bupivacaïne liposomale à longue durée d'action (Exparel®) sur la douleur post-partum avant l'admission pour le travail actif ou le déclenchement du travail. Lors de la visite de 36 ou 38 semaines, toutes les patientes enceintes recevront une fiche d'information décrivant la participation à l'étude et il leur sera demandé d'envisager de participer à l'étude. Au moment de l'admission, on demandera aux patients s'ils ont reçu la fiche d'information sur l'étude et s'ils souhaitent consentir à participer à l'étude. La discussion de l'étude aura lieu après la signature du formulaire de consentement à l'accouchement pour les services obstétricaux et lorsque la discussion sur la gestion de la douleur post-partum sera abordée. Les sujets qui répondent aux critères d'inclusion de l'étude seront randomisés soit dans le groupe bupivacaïne ordinaire, soit dans le groupe exparel après un accouchement vaginal et l'identification d'une lacération au deuxième, troisième ou quatrième degré.

Les sujets potentiels de l'étude seront informés que le but de l'étude est d'évaluer l'efficacité de deux formulations différentes de bupivacaïne, la bupivacaïne ordinaire à 0,25 % et la bupivacaïne liposomale (Exparel®) sur la douleur post-partum après la réparation d'une lacération de deuxième, troisième ou quatrième degré soutenue pendant l'accouchement vaginal. Ce médicament est approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) et est actuellement utilisé dans notre hôpital par d'autres sous-spécialités chirurgicales dans le cadre d'une approche multimodale du contrôle de la douleur postopératoire.

Si un sujet potentiel choisit de participer, il sera randomisé dans l'un des deux groupes, soit une injection de bupivacaïne à 0,25 % de 20 ml au total, soit une injection de 20 ml de bupivacaïne liposomale à action prolongée au total qui sera injectée dans le périnée du sujet (le tissu entre l'ouverture de l'anus et le vagin) à la fin de l'affaire dans la salle d'accouchement. Indépendamment de la décision de participer à l'étude ou de l'affectation au groupe de traitement, tous les sujets auront les mêmes options pour les analgésiques partum. Il n'y a pas de paiement monétaire pour rejoindre l'étude et les sujets peuvent choisir de quitter l'étude à tout moment pendant l'étude sans conséquence. Ils recevront toujours le même niveau élevé de soins de la part de notre service.

L'étude est conçue comme une étude randomisée en simple aveugle. Cela signifie que le sujet ne saura pas à quel groupe un sujet est affecté jusqu'à la fin de l'étude. Les sujets peuvent choisir de faire divulguer leur bras d'étude attribué à ce moment-là. La randomisation se fera à l'aide d'un programme de randomisation généré par ordinateur réalisé dans la pharmacie expérimentale par le Dr Moussavian. Les sujets seront répartis au hasard pour recevoir soit le médicament à l'étude, soit la bupivacaïne.

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'efficacité du médicament à l'étude pour fournir un contrôle adéquat de la douleur après la réparation d'une lacération de deuxième, troisième ou quatrième degré ; par conséquent, la douleur post-partum des sujets sera évaluée à divers intervalles après la réparation. Le premier jour post-partum, les sujets seront interrogés sur leur niveau de douleur dans la zone vaginale selon une échelle visuelle de douleur en 11 points. Les sujets seront également interrogés sur leurs selles et toute douleur associée, encore une fois, en utilisant la même échelle visuelle de la douleur. Les sujets seront également invités à évaluer l'impact de la douleur sur 4 mesures de la qualité de vie à l'aide d'une échelle visuelle de la douleur en 11 points. Les sujets seront également appelés ou contactés par e-mail via Relay Health le troisième jour postopératoire et le septième jour postopératoire pour évaluer la douleur ces jours-là. Une partie de l'objectif de l'étude est d'évaluer si le médicament à l'étude permet de contrôler la douleur plus longtemps que la période aiguë (24 heures). Les sujets recevront une échelle visuelle de la douleur à emporter chez eux afin qu'ils puissent s'y référer lors de leurs suivis postopératoires par téléphone ou par e-mail. De plus, les sujets seront invités à rassembler leurs bouteilles de médicaments contre la douleur afin de compter les pilules restantes dans chaque bouteille. Cela nous permettra de déterminer la quantité d'analgésiques oraux utilisés depuis la sortie de l'hôpital.

Les participants à l'étude examineront en détail le formulaire de consentement à l'étude avec un fournisseur, également chercheur associé à l'étude. Le sujet recevra une copie du consentement signé et une copie restera au dossier dans le dossier hospitalier du patient. La fiche de données avec un numéro de sujet non identifiable sera la seule information d'identification sur la fiche. Les données démographiques du sujet (gravida / parité, âge, IMC, antécédents médicaux, allergies, médicaments actuels, antécédents de dépendance importante à la drogue ou à l'alcool) seront annotées sur cette fiche de données avec les analgésiques post-partum qu'elle reçoit. Les fiches de données seront conservées dans une armoire verrouillée au sein de la bibliothèque résidente de l'unité du travail et de l'accouchement, dans une pièce verrouillée à toute heure. Une liste principale des noms complets des sujets et des quatre derniers numéros de sécurité sociale du sponsor sera conservée au même endroit pour référencer le code d'identification des sujets. Les dates d'inscription seront également annotées sur la liste maîtresse. Les dates des appels téléphoniques de suivi et les réponses par e-mail seront également collectées. Les sujets seront rassurés sur le fait que sa participation à l'étude sera totalement confidentielle et que ses informations d'identification seront verrouillées à double tour lorsqu'elles ne seront pas examinées.

Après examen de l'étude et obtention d'un formulaire de consentement, l'échelle de douleur sur l'échelle de douleur visuelle analogique sera examinée avec le sujet. Les sujets doivent être disposés à parler avec un membre de l'équipe d'étude les jours un, trois et sept après l'accouchement concernant leur douleur postopératoire, leurs médicaments et leurs selles. L'achèvement des données du premier jour aura lieu à l'hôpital, avant la sortie de l'hôpital. Le sujet sera invité à indiquer s'il préfère le contact par téléphone ou par e-mail, en utilisant le Réseau Relais Santé pour les troisième et septième jours. Un maximum de trois tentatives seront faites pour contacter le sujet à la date de suivi désignée, entre 0800 et 2000. À la fin du processus d'admission, le sujet sera rassuré que s'il souhaite être retiré de l'étude à tout moment, il n'y aura aucun changement dans ses soins habituels après l'accouchement.

À la fin de la réparation de la lacération vaginale, le médecin consentant inscrira les informations appropriées sur la fiche de données, y compris les médicaments prescrits et les quantités. Une enveloppe de randomisation sera ouverte, affectant le patient soit au groupe bupivacaïne, soit au groupe Exparel. Le médicament d'étude approprié sera obtenu du réfrigérateur d'étude dans la bibliothèque des résidents et apporté à la salle d'accouchement. Le Dr Moussavian randomisera chaque sujet dans le groupe Exparel ou bupivacaïne, via des enveloppes opaques pré-scellées, et aveugle trois seringues de 10 ml contenant un total de 20 ml de solution saline normale ou de bupivacaïne liposomale (incréments de 9 ml, 9 ml et 2 ml). Les corps de seringues seront recouverts d'étiquettes blanches unies pour masquer le contenu de la seringue. Elle imprimera également une étiquette pour accompagner la seringue au bloc opératoire le jour de la chirurgie indiquant :

"Ce sujet est inscrit au protocole d'étude #_______ et ne doit pas recevoir de bupivacaïne supplémentaire après l'opération pendant 96 heures. "

Cette étiquette sera apposée sur un bracelet, après randomisation, et sera portée pendant toute la durée du séjour hospitalier. Cela garantira que les sujets qui reçoivent de la bupivacaïne liposomale ne recevront pas de bupivacaïne supplémentaire mais maintiendront toujours la mise en aveugle de toutes les personnes impliquées dans le protocole.

Le jour de l'admission pour l'accouchement, un membre de l'équipe de recherche consentira aux sujets intéressés à participer à l'étude. Toutes les questions de dernière minute peuvent être répondues et le sujet sera informé qu'il peut se retirer de l'étude à tout moment.

Dans la salle d'accouchement, l'équipe de livraison identifiera la lacération et effectuera une réparation, en utilisant une technique standard. L'utilisation de lidocaïne à 1 % avec de l'épinéphrine peut être utilisée comme moyen de distension pour aider à soulager la douleur pendant la réparation tant qu'un minimum de 20 minutes s'écoulent avant l'injection du médicament à l'étude ou de la bupivacaïne. Une fois qu'une lacération a été identifiée, un membre de l'équipe de recherche quittera la chambre et obtiendra une enveloppe de randomisation dans le réfrigérateur verrouillé des médicaments à l'étude dans le bureau des résidents. L'enveloppe sera ouverte; identifier le bras de traitement auquel le patient sera affecté. Le membre de l'équipe reviendra dans la salle et demandera à l'infirmière d'accouchement de quitter la salle et de préparer le médicament à l'étude dans une seringue en aveugle de 20 ml. Une fois toutes les procédures chirurgicales terminées, l'infirmière de la salle de circulation vérifiera le nom et la date de naissance du sujet et remettra la seringue en aveugle de 20 ml au prestataire de livraison, qui fixera une aiguille d'injection à la seringue. Le chirurgien identifiera les zones périnéales bilatérales à injecter, à environ 1 à 2 cm sous l'ouverture du vagin et à 1 à 2 cm de chaque côté de la ligne médiane. 9 ml de la solution de la seringue seront injectés dans chaque emplacement bilatéral, puis 2 ml au bord de l'ouverture vaginale (voir figure 1 ci-dessous). L'injection de la solution aura lieu à la fin du cas chirurgical. Après l'administration de l'injection, l'équipe reprendra les soins post-opératoires normaux. Le chirurgien opérant vérifiera que l'autocollant d'identification du protocole d'étude a été placé dans le dossier papier du sujet.

Après l'accouchement, le sujet récupérera dans la salle d'accouchement selon le protocole WRNMMC et sera transféré à l'une ou l'autre de l'unité post-partum selon les critères postopératoires de routine. Le contrôle de la douleur post-partum sera pris en charge par l'équipe d'obstétrique. D'autres injections d'analgésiques ne seront pas administrées dans la région périnéale à l'extérieur de la salle d'opération.

Le premier jour du post-partum, un membre de l'équipe d'obstétrique visitera le sujet afin d'obtenir une évaluation de la douleur et de la qualité de vie (0-10) basée sur les échelles visuelles analogiques de douleur et de qualité de vie. Cela sera documenté en tant que données du premier jour. À la sortie, les instructions de soins post-partum seront examinées et il sera rappelé au sujet d'attendre son appel téléphonique ou son e-mail de suivi via Relay Health les troisième et septième jours.

Lors du suivi post-partum au jour 3 et au jour 7, les sujets seront invités à sortir leur échelle de douleur visuelle analogique et à évaluer la douleur sur leur abdomen et la douleur dans le vagin sur une échelle de 0 à 10. On demandera également au sujet s'il est allé à la selle et si cela a été douloureux ou non, sur la base de la même échelle de douleur de 0 à 10. Les sujets seront renvoyés chez eux avec une copie de l'échelle de douleur avec les documents de sortie postopératoire de l'hôpital. Lors des contacts téléphoniques ou par e-mail post-partum, les sujets seront invités à compter leurs analgésiques restants et ces chiffres seront documentés dans la feuille de collecte de données.

Toutes les fiches de données seront collectées à la fin de chaque journée post-partum et placées dans l'armoire verrouillée. Les membres de l'équipe d'obstétrique auront accès à des fiches pour enregistrer les données au fur et à mesure de leur collecte. Les fiches techniques seront déchiquetées et jetées dans un réceptacle conforme HIPAA selon le protocole WRNMMC à la fin de l'étude. Tous les consentements et autorisations HIPAA seront conservés pendant six ans après la clôture de l'étude. Le chercheur principal, le Dr Christopher Strauchon, sera disponible pour un débriefing de n'importe quel sujet une fois l'étude terminée si le sujet le souhaite.