Efficacia della bupivacaina liposomiale a rilascio prolungato per la gestione del dolore post-partum dopo la lacerazione ostetrica

Tutte le donne incinte di età superiore ai 18 anni idonee al parto vaginale presso il WRNMMC saranno sottoposte a screening per il potenziale reclutamento nel nostro studio sulla medicina del dolore postpartum con bupivacaina liposomiale a lunga durata d'azione (Exparel®) prima del ricovero per travaglio attivo o induzione del travaglio. Alla visita di 36 o 38 settimane, tutte le pazienti in gravidanza riceveranno un foglio informativo che descrive la partecipazione allo studio e verrà chiesto loro di prendere in considerazione la possibilità di partecipare allo studio. Al momento del ricovero, ai pazienti verrà chiesto se gli è stata fornita la scheda informativa dello studio e se desiderano acconsentire alla partecipazione allo studio. La discussione dello studio avverrà dopo la firma del modulo di consenso alla consegna per i servizi ostetrici e quando verrà affrontata la discussione sulla gestione del dolore postpartum. Quei soggetti che soddisfano i criteri di inclusione per lo studio saranno randomizzati al gruppo semplice bupivacaina o al gruppo exparel dopo il parto vaginale e l'identificazione di una lacerazione di secondo, terzo o quarto grado.

I potenziali soggetti dello studio saranno informati che lo scopo dello studio è valutare l'efficacia di due diverse formulazioni di bupivacaina, bupivacaina semplice allo 0,25% e bupivacaina liposomiale (Exparel®) sul dolore postpartum dopo la riparazione di una lacerazione di secondo, terzo o quarto grado sostenuta durante il parto vaginale. Questo farmaco è approvato dalla FDA (Food and Drug Administration) ed è attualmente utilizzato nel nostro ospedale da altre sottospecialità chirurgiche come parte di un approccio multimodale al controllo del dolore post-operatorio.

Se un potenziale soggetto sceglie di partecipare, verrà randomizzato a uno dei due gruppi, o un'iniezione di bupivacaina allo 0,25% di un totale di 20 ml o un'iniezione di un totale di 20 ml di bupivacaina liposomiale a lunga attività che verrà iniettata nel perineo del soggetto (il tessuto tra l'apertura dell'ano e la vagina) al completamento del caso in sala parto. Indipendentemente dalla decisione di partecipare allo studio o dall'assegnazione del gruppo di trattamento, tutti i soggetti avranno le stesse opzioni per i farmaci per il dolore del parto. Non è previsto alcun pagamento monetario per l'adesione allo studio e i soggetti possono scegliere di abbandonare lo studio in qualsiasi momento durante lo studio senza conseguenze. Riceveranno comunque lo stesso elevato standard di assistenza dal nostro Servizio.

Lo studio è concepito come uno studio randomizzato in singolo cieco. Ciò significa che il soggetto non saprà a quale gruppo è assegnato un soggetto fino al completamento dello studio. I soggetti possono scegliere di far divulgare il loro braccio di studio assegnato in questo momento. La randomizzazione avverrà utilizzando un programma di randomizzazione generato dal computer svolto nella Farmacia sperimentale dal Dr. Moussavian. I soggetti verranno assegnati in modo casuale a ricevere il farmaco in studio o la bupivacaina.

L'obiettivo principale dello studio è valutare l'efficacia del farmaco in studio nel fornire un adeguato controllo del dolore dopo la riparazione di una lacerazione di secondo, terzo o quarto grado; pertanto, il dolore post-partum dei soggetti sarà valutato a vari intervalli dopo la riparazione. Il primo giorno post-partum, ai soggetti verranno poste domande riguardanti il ​​loro livello di dolore nell'area vaginale secondo una scala del dolore visivo a 11 punti. Ai soggetti verrà anche chiesto dei loro movimenti intestinali e di qualsiasi dolore associato, ancora una volta, utilizzando la stessa scala del dolore visivo. Ai soggetti verrà anche chiesto l'impatto che il dolore ha su 4 misure della qualità della vita utilizzando una scala del dolore visivo a 11 punti. I soggetti saranno anche chiamati o contattati via e-mail tramite Relay Health il terzo giorno post-operatorio e il settimo giorno post-operatorio per valutare il dolore in quei giorni. Parte dell'obiettivo dello studio è valutare se il farmaco in studio fornisce il controllo del dolore per un periodo più lungo rispetto al periodo acuto (24 ore). Ai soggetti verrà fornita una scala del dolore visivo con cui tornare a casa in modo che possano farvi riferimento durante il follow-up telefonico o via e-mail post-operatorio. Inoltre, ai soggetti verrà chiesto di raccogliere i loro flaconi di antidolorifici per contare le pillole rimanenti in ogni flacone. Questo ci consentirà di determinare la quantità di antidolorifici orali utilizzati dalla dimissione dall'ospedale.

I partecipanti allo studio esamineranno in dettaglio il modulo di consenso allo studio con un fornitore, anche un ricercatore associato nello studio. Al soggetto verrà consegnata una copia del consenso firmato e una copia rimarrà in archivio nella cartella clinica del paziente. La scheda con numero di soggetto non identificabile sarà l'unica informazione identificativa sulla scheda. I dati demografici del soggetto (gravida/parità, età, indice di massa corporea, storia medica passata, allergie, farmaci attuali, storia di significativa dipendenza da droghe o alcol) saranno annotati su questa scheda insieme ai farmaci per il dolore postpartum che riceve. Le schede saranno conservate in un armadietto chiuso a chiave all'interno della biblioteca residente dell'Unità travaglio e parto, in una stanza chiusa a chiave durante tutto l'orario di lavoro. Un elenco principale dei nomi completi dei soggetti e delle ultime quattro del numero di previdenza sociale dello sponsor sarà conservato nella stessa posizione per fare riferimento al codice identificativo dei soggetti. Anche le date di immatricolazione saranno annotate sull'elenco master. Verranno raccolte anche le date delle telefonate di follow-up/risposte e-mail. I soggetti saranno rassicurati sul fatto che la sua partecipazione allo studio sarà completamente confidenziale e le sue informazioni di identificazione saranno bloccate a doppia sicurezza quando non saranno riviste.

Dopo la revisione dello studio e l'ottenimento di un modulo di consenso, la scala del dolore sulla scala del dolore analogica visiva verrà rivista con il soggetto. I soggetti devono essere disposti a parlare con un membro del team di studio il giorno uno, tre e sette dopo il parto in merito al dolore postoperatorio, ai farmaci e ai movimenti intestinali. Il completamento dei dati del primo giorno avverrà in ospedale, prima della dimissione dall'ospedale. Al soggetto verrà chiesto di indicare se preferisce il contatto via telefono o via e-mail, utilizzando il Relay Health Network per il terzo e il settimo giorno. Verranno effettuati un massimo di tre tentativi di contattare il soggetto nella data di follow-up designata, tra le 08:00 e le 20:00. Alla conclusione del processo di ammissione, il soggetto sarà rassicurato che se desidera essere rimosso dallo studio in qualsiasi momento, non ci sarà alcun cambiamento nella sua consueta cura post-parto.

Al termine della riparazione della lacerazione vaginale, il medico consenziente inserirà le opportune informazioni sulla scheda tecnica, compresi i farmaci prescritti e le quantità. Verrà aperta una busta di randomizzazione, assegnando il paziente al gruppo bupivacaina o al gruppo Exparel. Il farmaco dello studio appropriato sarà ottenuto dal frigorifero dello studio nella biblioteca dei residenti e portato in sala parto. Il Dr. Moussavian randomizzerà ciascun soggetto al gruppo Exparel o bupivacaina, tramite buste opache pre-sigillate e accecherà tre siringhe da 10 ml contenenti un totale di 20 ml di soluzione fisiologica normale o bupivacaina liposomiale (incrementi di 9 ml, 9 ml e 2 ml). I fusti delle siringhe saranno coperti da etichette bianche solide per mascherare il contenuto della siringa. Stamperà anche un'etichetta per accompagnare la siringa in sala operatoria il giorno dell'intervento affermando:

"Questo soggetto è arruolato nel protocollo di studio #_______ e non riceverà ulteriore bupivacaina dopo l'intervento per 96 ore. "

Questa etichetta verrà posizionata su un braccialetto, dopo la randomizzazione, e sarà indossata durante l'intera degenza ospedaliera. Assicurerà che quei soggetti che ricevono bupivacaina liposomiale non riceveranno ulteriore bupivacaina ma manterranno comunque l'accecamento di tutti i soggetti coinvolti nel protocollo.

Il giorno dell'ammissione per la consegna, un membro del gruppo di ricerca acconsentirà ai soggetti interessati per la partecipazione allo studio. È possibile rispondere a qualsiasi domanda dell'ultimo minuto e al soggetto verrà comunicato che può ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento.

Nella sala parto, il team di consegna identificherà la lacerazione ed eseguirà una riparazione, utilizzando una tecnica standard. L'uso di lidocaina all'1% con epinefrina può essere utilizzato come mezzo di distensione per assistere con sollievo dal dolore durante la riparazione purché trascorrano almeno 20 minuti prima dell'iniezione del farmaco in studio o della bupivacaina. Una volta identificata una lacerazione, un membro del team di ricerca lascerà la stanza e otterrà una busta di randomizzazione dal frigorifero chiuso a chiave del farmaco dello studio nell'ufficio dei residenti. La busta verrà aperta; identificare a quale braccio di trattamento verrà assegnato il paziente. Il membro del team tornerà nella stanza e dirà all'infermiera del parto di lasciare la stanza e aspirare il farmaco dello studio in una siringa cieca da 20 ml. Una volta che tutte le procedure chirurgiche sono state completate, l'infermiere della sala di circolazione verificherà il nome e la data di nascita del soggetto e consegnerà la siringa cieca da 20 ml al fornitore, che attaccherà un ago per iniezione alla siringa. Il chirurgo identificherà le aree perineali bilaterali da iniettare, approssimativamente 1-2 cm sotto l'apertura della vagina e 1-2 cm su entrambi i lati della linea mediana. 9 mL della soluzione della siringa verranno iniettati in ciascuna posizione bilaterale e quindi 2 mL sul bordo dell'apertura vaginale (vedere la figura 1 di seguito). L'iniezione della soluzione avverrà al completamento del caso chirurgico. Dopo la somministrazione dell'iniezione, il team riprenderà le normali cure post-procedura. Il chirurgo operativo verificherà che l'adesivo di identificazione del protocollo di studio sia stato inserito nella cartella clinica del soggetto.

Dopo il parto, il soggetto si riprenderà nella sala parto secondo il protocollo WRNMMC e sarà trasferito all'unità postpartum secondo i criteri postoperatori di routine. Il controllo del dolore postpartum sarà gestito dal team ostetrico. Ulteriori iniezioni di farmaci antidolorifici non verranno somministrate nell'area perineale al di fuori della sala operatoria.

Il primo giorno dopo il parto, un membro del team ostetrico visiterà il soggetto per ottenere una valutazione del dolore e della qualità della vita (0-10) basata sul dolore analogico visivo e sulle scale della qualità della vita. Questo sarà documentato come dati del primo giorno. Al momento della dimissione, le istruzioni per l'assistenza postpartum verranno riviste e al soggetto verrà ricordato di aspettarsi la sua telefonata o e-mail di follow-up tramite Relay Health il terzo e settimo giorno.

Durante il follow-up postpartum del giorno 3 e del giorno 7, ai soggetti verrà chiesto di uscire dalla scala del dolore analogica visiva e valutare il dolore all'addome e il dolore nella vagina su una scala da 0 a 10. Al soggetto verrà anche chiesto se ha avuto un movimento intestinale e se è stato doloroso o meno, in base alla stessa scala del dolore 0-10. I soggetti verranno inviati a casa con una copia della scala del dolore con i documenti di dimissione postoperatoria ospedaliera. Ai contatti telefonici o e-mail postpartum, ai soggetti verrà chiesto di contare le loro pillole antidolorifiche rimanenti e questi numeri saranno documentati nel foglio di raccolta dati.

Tutte le schede dati saranno raccolte al termine di ogni giorno postpartum e riposte nell'armadietto chiuso a chiave. I membri del team ostetrico avranno accesso ai fogli per registrare i dati man mano che vengono raccolti. Le schede tecniche verranno triturate e smaltite in un contenitore conforme a HIPAA per protocollo WRMMC al completamento dello studio. Tutti i consensi e le autorizzazioni HIPAA saranno mantenuti per sei anni dopo la chiusura dello studio. Il ricercatore principale, Dr. Christopher Strauchon, sarà disponibile per il debriefing di qualsiasi soggetto dopo il completamento dello studio, se il soggetto lo desidera.