Effekten av liposomalt bupivakain med förlängd frisättning för post-partum smärtbehandling efter obstetrisk rivsår

Alla gravida kvinnliga försökspersoner över 18 år som är berättigade att förlossa vaginalt på WRMMC kommer att screenas för potentiell rekrytering i vår långverkande liposomala bupivakain (Exparel®) postpartum smärtmedicinstudie före intagning för aktiv förlossning eller induktion av förlossning. Vid 36 eller 38 veckors besök kommer alla gravida patienter att få ett informationsblad som beskriver studiedeltagandet och de kommer att bli ombedda att överväga att delta i studien. Vid tidpunkten för intagningen kommer patienterna att tillfrågas om de fick studieinformationsbladet och om de vill samtycka till studiedeltagande. Diskussion av studien kommer att ske efter att blanketten för leveranssamtycke för obstetrisk tjänster har undertecknats och när diskussion om smärtbehandling efter förlossningen tas upp. De försökspersoner som uppfyller inklusionskriterierna för studien kommer att randomiseras till antingen den vanliga bupivakaingruppen eller exparelgruppen efter vaginal förlossning och identifiering av en andra, tredje eller fjärde gradens rivsår.

Potentiella försökspersoner kommer att informeras om att syftet med studien är att utvärdera effektiviteten av två olika formuleringar av bupivakain, 0,25 % vanligt bupivakain och liposomalt bupivakain (Exparel®) på postpartumsmärta efter reparation av en andra, tredje eller fjärde gradens laceration kvarstår under vaginal förlossning. Denna medicin är godkänd av FDA (Food and Drug Administration) och används för närvarande på vårt sjukhus av andra kirurgiska subspecialiteter som en del av ett multimodalt tillvägagångssätt för postoperativ smärtkontroll.

Om en potentiell försöksperson väljer att delta kommer hon att randomiseras till en av två grupper, antingen en 0,25 % bupivakaininjektion på totalt 20 ml eller en injektion på totalt 20 ml långaktivt liposomalt bupivakain som kommer att injiceras i patientens perineum (den vävnad mellan öppningen av anus och slidan) vid slutförandet av fallet i förlossningsrummet. Oavsett beslut om att delta i studien eller vilken behandlingsgruppsuppgift, kommer alla försökspersoner att ha samma alternativ för smärtstillande förlossningsmedicin. Det finns ingen penningbetalning för att gå med i studien och försökspersoner kan välja att lämna studien när som helst under studien utan konsekvenser. De kommer fortfarande att få samma höga vårdstandard från vår tjänst.

Studien är utformad som en enda blind, randomiserad studie. Detta innebär att försökspersonen inte kommer att veta vilken grupp ett ämne är tilldelat förrän studien är klar. Försökspersoner kan välja att få sin tilldelade studiearm avslöjad vid denna tidpunkt. Randomisering kommer att ske med hjälp av ett datorgenererat randomiseringsprogram utfört i Investigational Pharmacy av Dr. Moussavian. Försökspersoner kommer att slumpmässigt tilldelas för att antingen få studiemedicinen eller bupivakain.

Det primära målet med studien är att bedöma hur effektiv studiemedicinen är för att ge adekvat smärtkontroll efter reparation av en andra, tredje eller fjärde gradens rivsår; därför kommer försökspersonernas smärta efter förlossningen att bedömas med olika intervall efter reparationen. På dag ett efter förlossningen kommer försökspersonerna att ställas frågor om deras smärtnivå i vaginalområdet enligt en 11-gradig visuell smärtskala. Försökspersoner kommer också att tillfrågas om deras tarmrörelser och eventuell smärta, igen, med samma visuella smärtskala. Försökspersonerna kommer också att tillfrågas om vilken inverkan smärtan har på 4 livskvalitetsmått med hjälp av en 11-gradig visuell smärtskala. Försökspersoner kommer också att ringas eller kontaktas via e-post via Relay Health på dag tre efter operation och dag sju efter operation för att bedöma smärta dessa dagar. En del av studiens mål är att bedöma om studiemedicinen ger smärtkontroll under längre tid än den akuta (24 timmars) perioden. Försökspersonerna kommer att få en visuell smärtskala att gå hem med så att de kan referera till den under sin postoperativa telefon- eller e-postuppföljning. Dessutom kommer försökspersoner att uppmanas att samla sina flaskor för smärtstillande medicin för att räkna ut de återstående pillren i varje flaska. Detta kommer att göra det möjligt för oss att bestämma mängden oral smärtstillande medicin som använts sedan utskrivningen från sjukhuset.

Studiedeltagare kommer att granska studiesamtyckesformuläret i detalj med en leverantör, även en associerad utredare i studien. Försökspersonen kommer att få en kopia av det undertecknade samtycket och en kopia kommer att finnas kvar i patientens sjukhusjournal. Databladet med icke identifierbart ämnesnummer kommer att vara den enda identifierande informationen på bladet. Försökspersonens demografiska data (gravida/paritet, ålder, BMI, tidigare medicinsk historia, allergier, aktuella mediciner, historia av betydande drog- eller alkoholberoende) kommer att annoteras på detta datablad tillsammans med de smärtstillande medicinerna efter förlossningen hon får. Databladen kommer att förvaras i ett låst skåp inom boendebiblioteket på Arbets- och leveransenheten, i ett rum som är låst under alla timmar. En huvudlista över försökspersonernas fullständiga namn och sponsorns sista fyra av personnumret kommer att förvaras på samma plats för att referera till försökspersonernas identifikationskod. Datumen för registreringen kommer också att noteras på masterlistan. Datum för uppföljning av telefonsamtal/e-postsvar kommer också att samlas in. Försökspersonerna kommer att återförsäkras om att hennes deltagande i studien kommer att vara helt konfidentiellt och hennes identifieringsinformation kommer att vara dubbellåst när den inte granskas.

Efter granskning av studien och inhämtning av ett samtyckesformulär kommer smärtskalan på den visuella analoga smärtskalan att ses över med försökspersonen. Försökspersonerna måste vara villiga att prata med en medlem av studieteamet på dag ett, tre och sju efter förlossningen angående deras postoperativa smärta, mediciner och tarmrörelser. Färdigställande av dag ett-data kommer att ske på sjukhuset, innan sjukhuset skrivs ut. Försökspersonen kommer att bli ombedd att ange om de föredrar kontakt via telefon eller e-post, med hjälp av Relay Health Network för dag tre och sju. Högst tre försök kommer att göras för att kontakta ämnet på deras angivna uppföljningsdatum, mellan klockan 0800 och 2000. Vid slutet av antagningsprocessen kommer försökspersonen att försäkras om att om de önskar avlägsnas från studien när som helst, kommer det inte att ske någon förändring i deras sedvanliga vård efter förlossningen.

När reparationen av vaginalsåren är klar, kommer den samtyckande läkaren att ange lämplig information på databladet, inklusive de ordinerade medicinerna och kvantiteterna. Ett randomiseringskuvert kommer att öppnas och patienten tilldelas antingen bupivakaingruppen eller Exparelgruppen. Lämplig studiemedicin kommer att erhållas från studiens kylskåp på det boendes bibliotek och tas med till förlossningsrummet. Dr. Moussavian kommer att randomisera varje försöksperson till antingen Exparel- eller bupivakaingrupp, via förförslutna ogenomskinliga kuvert, och blinda tre 10 ml sprutor innehållande totalt 20 ml av antingen normal koksaltlösning eller liposomalt bupivakain (ökningar på 9 ml, 9 ml och 2 ml). Sprutans cylinder kommer att täckas med solida vita etiketter för att maskera sprutans innehåll. Hon kommer också att skriva ut en etikett som följer med sprutan till operationssalen på operationsdagen där det står:

"Denna patient är inskriven i studieprotokoll #_______ och ska inte få någon extra bupivakain postoperativt under 96 timmar. "

Denna etikett kommer att placeras på ett armband, efter randomisering, och kommer att bäras under hela sjukhusvistelsen. Det kommer att säkerställa att de försökspersoner som får liposomalt bupivakain inte kommer att få ytterligare bupivakain men kommer fortfarande att bibehålla blindning av alla inblandade i protokollet.

På dagen för antagning för leverans kommer en medlem av forskargruppen att samtycka intresserade ämnen för studiedeltagande. Alla frågor i sista minuten kan besvaras och försökspersonen kommer att informeras om att de kan dra sig ur studien när som helst.

I förlossningsrummet kommer förlossningsteamet att identifiera sårsåren och utföra en reparation med standardteknik. Användningen av 1 % lidokain med epinefrin kan användas som ett utvidgningsmedium för att hjälpa till med smärtlindring under reparationen så länge det går minst 20 minuter före injektion av studieläkemedlet eller bupivakain. När en rivsår har identifierats kommer en forskargruppsmedlem att lämna rummet och få ett randomiseringskuvert från det låsta kylskåpet för studieläkemedel på de boendes kontor. Kuvertet kommer att öppnas; identifiera vilken behandlingsarm patienten kommer att tilldelas. Teammedlemmen kommer tillbaka till rummet och säger åt förlossningssköterskan att lämna rummet och dra upp studiemedicinen i en 20 ml blindspruta. När alla kirurgiska ingrepp har slutförts kommer sjuksköterskan i cirkulationsrummet att verifiera patientens namn och födelsedatum och överlämna den 20 ml blindade sprutan till den förlossande leverantören, som fäster en injektionsnål på sprutan. Kirurgen kommer att identifiera de bilaterala perinealområdena som ska injiceras, ungefär 1-2 cm under slidöppningen och 1-2 cm på vardera sidan av mittlinjen. 9 mL av sprutlösningen injiceras på varje bilateral plats och sedan 2 mL vid kanten av slidöppningen (se figur 1 nedan). Injektionen av lösningen kommer att ske när operationsfallet är avslutat. Efter administrering av injektionen kommer teamet att återuppta normal vård efter ingreppet. Den opererande kirurgen kommer att verifiera att studieprotokollets identifieringsetikett har placerats i försökspersonens pappersdiagram.

Efter förlossningen kommer patienten att återhämta sig i förlossningsrummet enligt WRNNMMC-protokollet och överföras till antingen postpartumenheten enligt rutinmässiga postoperativa kriterier. Smärtkontroll efter förlossningen kommer att hanteras av det obstetriska teamet. Ytterligare injektioner av smärtstillande läkemedel kommer inte att ges i perinealområdet utanför operationssalen.

På dag ett efter förlossningen kommer en medlem av det obstetriska teamet att besöka försökspersonen för att få ett betyg för smärta och livskvalitet (0-10) baserat på den visuella analoga smärtan och livskvalitetsskalan. Detta kommer att dokumenteras som dag ett-data. Vid utskrivning kommer vårdinstruktioner efter förlossningen att granskas och försökspersonen kommer att påminnas om att förvänta sig hennes uppföljande telefonsamtal eller e-post via Relay Health dag tre och sju.

Under postpartum uppföljning på dag 3 och dag 7 kommer försökspersonerna att uppmanas att ta ut sin visuella analoga smärtskala och bedöma smärtan i buken och smärtan i slidan på en skala 0-10. Försökspersonen kommer också att tillfrågas om de har haft avföring och om det var smärtsamt eller inte, baserat på samma smärtskala 0-10. Försökspersonerna kommer att skickas hem med en kopia av smärtskalan tillsammans med sjukhusets postoperativa utskrivningspapper. Vid telefon- eller e-postkontakter efter förlossningen kommer försökspersonerna att bli ombedda att räkna sina återstående smärttabletter och dessa siffror kommer att dokumenteras i datainsamlingsbladet.

Alla datablad kommer att samlas in vid slutförandet av varje dag efter förlossningen och placeras i det låsta skåpet. Obstetriska teammedlemmar kommer att ha tillgång till ark för att registrera data när de samlas in. Databladen kommer att strimlas och slängas i en HIPAA-kompatibel behållare enligt WRNNMMC-protokollet vid slutförandet av studien. Alla samtycken och HIPAA-tillstånd kommer att behållas i sex år efter att studien avslutats. Huvudutredaren, Dr. Christopher Strauchon, kommer att vara tillgänglig för debriefing av varje ämne efter att studien är slutförd om försökspersonen så önskar.