Eficácia da Bupivacaína Lipossomal de Liberação Estendida para o Controle da Dor Pós-Parto Após Laceração Obstétrica

Todas as mulheres grávidas com mais de 18 anos de idade elegíveis para parto vaginal no WRNMMC serão rastreadas para possível recrutamento em nosso ensaio de medicamento para dor pós-parto de bupivacaína lipossomal de ação prolongada (Exparel®) antes da admissão para trabalho de parto ativo ou indução do trabalho de parto. Na visita de 36 ou 38 semanas, todas as pacientes grávidas receberão uma folha de informações descrevendo a participação no estudo e serão solicitadas a considerar a participação no estudo. No momento da admissão, os pacientes serão questionados se receberam a folha de informações do estudo e se gostariam de consentir em participar do estudo. A discussão do estudo ocorrerá após a assinatura do formulário de consentimento do parto para os serviços obstétricos e quando for abordada a discussão sobre o manejo da dor pós-parto. Os indivíduos que atenderem aos critérios de inclusão para o estudo serão randomizados para o grupo bupivacaína simples ou grupo exparel após parto vaginal e identificação de laceração de segundo, terceiro ou quarto grau.

Potenciais participantes do estudo serão informados de que o objetivo do estudo é avaliar a eficácia de duas formulações diferentes de bupivacaína, bupivacaína simples a 0,25% e bupivacaína lipossomal (Exparel®) na dor pós-parto após o reparo de uma laceração de segundo, terceiro ou quarto grau sustentada durante o parto vaginal. Este medicamento é aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) e atualmente está sendo usado em nosso hospital por outras subespecialidades cirúrgicas como parte de uma abordagem multimodal para controle da dor pós-operatória.

Se um indivíduo em potencial optar por participar, ele será randomizado para um dos dois grupos, uma injeção de bupivacaína a 0,25% de 20 ml no total ou uma injeção de 20 ml de bupivacaína lipossomal de longa atividade total que será injetada no períneo do indivíduo (o tecido entre a abertura do ânus e a vagina) na conclusão do caso na sala de parto. Independentemente da decisão de participar do estudo ou de qual grupo de tratamento foi designado, todos os participantes terão as mesmas opções de medicamentos para dor no parto. Não há pagamento monetário para ingressar no estudo e os indivíduos podem optar por deixar o estudo a qualquer momento durante o estudo sem consequências. Eles ainda receberão o mesmo alto padrão de atendimento do nosso Serviço.

O estudo foi concebido como um estudo randomizado cego simples. Isso significa que o sujeito não saberá a qual grupo um sujeito foi designado até a conclusão do estudo. Os indivíduos podem optar por ter seu braço de estudo alocado divulgado neste momento. A randomização ocorrerá usando um programa de randomização gerado por computador realizado na Farmácia Investigacional pelo Dr. Moussavian. Os indivíduos serão designados aleatoriamente para receber a medicação do estudo ou bupivacaína.

O principal objetivo do estudo é avaliar a eficácia da medicação do estudo em fornecer controle adequado da dor após o reparo de uma laceração de segundo, terceiro ou quarto grau; portanto, a dor pós-parto dos sujeitos será avaliada em vários intervalos após o reparo. No primeiro dia pós-parto, serão feitas perguntas às participantes sobre o nível de dor na área vaginal de acordo com uma escala visual de dor de 11 pontos. Os indivíduos também serão questionados sobre seus movimentos intestinais e qualquer dor associada, novamente, usando a mesma escala visual de dor. Os indivíduos também serão questionados sobre o impacto que a dor tem em 4 medidas de qualidade de vida usando uma escala visual de dor de 11 pontos. Os indivíduos também serão chamados ou contatados por e-mail através do Relay Health no terceiro dia pós-operatório e no sétimo dia pós-operatório para avaliar a dor nesses dias. Parte do objetivo do estudo é avaliar se a medicação do estudo fornece controle da dor por mais tempo do que o período agudo (24 horas). Os participantes receberão uma escala visual de dor para levar para casa, para que possam consultá-la durante o acompanhamento pós-operatório por telefone ou e-mail. Além disso, os indivíduos serão solicitados a reunir seus frascos de analgésicos para contar os comprimidos restantes em cada frasco. Isso nos permitirá determinar a quantidade de medicação oral para dor usada desde a alta do hospital.

Os participantes do estudo revisarão o formulário de consentimento do estudo em detalhes com um provedor, também um Investigador Associado no estudo. O sujeito receberá uma cópia do consentimento assinado e uma cópia permanecerá arquivada no prontuário do paciente. A folha de dados com número de assunto não identificável será a única informação de identificação na folha. Os dados demográficos da paciente (gravidez/paridade, idade, IMC, histórico médico anterior, alergias, medicamentos atuais, histórico de dependência significativa de drogas ou álcool) serão anotados nesta folha de dados junto com os medicamentos para dor pós-parto que ela recebe. As folhas de dados serão mantidas em um armário trancado dentro da biblioteca residente na Unidade de Trabalho de Parto e Parto, em uma sala trancada durante todas as horas. Uma lista mestra de nomes completos dos sujeitos e os quatro últimos números do CPF do patrocinador serão mantidos no mesmo local para referenciar o código de identificação dos sujeitos. As datas de inscrição também serão anotadas na lista mestra. As datas de telefonemas de acompanhamento/respostas por e-mail também serão coletadas. Os participantes terão a garantia de que sua participação no estudo será totalmente confidencial e suas informações de identificação serão bloqueadas quando não forem revisadas.

Após a revisão do estudo e obtenção de um formulário de consentimento, a escala de dor na escala analógica visual de dor será revisada com o sujeito. Os participantes devem estar dispostos a falar com um membro da equipe de estudo no primeiro, terceiro e sétimo dia pós-parto sobre sua dor pós-operatória, medicamentos e movimentos intestinais. A conclusão dos dados do primeiro dia ocorrerá no hospital, antes da alta hospitalar. O sujeito será solicitado a indicar se prefere contato por telefone ou por e-mail, usando a Relay Health Network para o terceiro e o sétimo dia. Serão feitas no máximo três tentativas de contato com o sujeito na data de acompanhamento designada, entre as 08h00 e as 20h00. Na conclusão do processo de admissão, a participante será assegurada de que, se desejar ser retirada do estudo a qualquer momento, não haverá alteração em seus cuidados pós-parto habituais.

Após a conclusão do reparo da laceração vaginal, o médico responsável inserirá as informações apropriadas na folha de dados, incluindo os medicamentos prescritos e as quantidades. Um envelope de randomização será aberto, atribuindo o paciente ao grupo bupivacaína ou ao grupo Exparel. A medicação do estudo apropriada será obtida no refrigerador do estudo na biblioteca residente e levada para a sala de parto. O Dr. Moussavian randomizará cada indivíduo para o grupo Exparel ou bupivacaína, por meio de envelopes opacos pré-lacrados e três seringas cegas de 10 mL contendo um total de 20 mL de solução salina normal ou bupivacaína lipossomal (incrementos de 9 mL, 9 mL e 2 mL). Os barris de seringa serão cobertos com rótulos brancos sólidos para mascarar o conteúdo da seringa. Ela também imprimirá uma etiqueta para acompanhar a seringa até o Centro Cirúrgico no dia da cirurgia informando:

"Este sujeito está inscrito no protocolo de estudo nº _______ e não deve receber bupivacaína adicional no pós-operatório por 96 horas. "

Essa etiqueta será colocada em uma pulseira, após a randomização, e será usada durante toda a internação. Isso garantirá que os indivíduos que recebem bupivacaína lipossomal não recebam bupivacaína adicional, mas ainda manterão o cegamento de todos os envolvidos no protocolo.

No dia da admissão para entrega, um membro da equipe de pesquisa consentirá com os sujeitos interessados ​​em participar do estudo. Quaisquer perguntas de última hora podem ser respondidas e o sujeito será avisado de que pode desistir do estudo a qualquer momento.

Na sala de parto, a equipe de parto identificará a laceração e fará o reparo, utilizando técnica padrão. O uso de lidocaína a 1% com epinefrina pode ser usado como um meio de distensão para auxiliar no alívio da dor durante o reparo, desde que decorridos pelo menos 20 minutos antes da injeção da medicação em estudo ou bupivacaína. Assim que uma laceração for identificada, um membro da equipe de pesquisa sairá da sala e obterá um envelope de randomização na geladeira trancada da medicação do estudo no consultório dos residentes. O envelope será aberto; identificando qual braço de tratamento o paciente será atribuído. O membro da equipe voltará para a sala e dirá à enfermeira do parto para sair da sala e preparar a medicação do estudo em uma seringa cega de 20 ml. Depois que todos os procedimentos cirúrgicos forem concluídos, a enfermeira da sala de circulação verificará o nome e a data de nascimento do paciente e entregará a seringa cega de 20 mL ao provedor de parto, que conectará uma agulha de injeção à seringa. O cirurgião identificará as áreas perineais bilaterais a serem injetadas, aproximadamente 1-2 cm abaixo da abertura da vagina e 1-2 cm de cada lado da linha média. 9 mL da solução de seringa serão injetados em cada local bilateral e, em seguida, 2 mL na borda da abertura vaginal (consulte a figura 1 abaixo). A injeção da solução ocorrerá na conclusão do caso cirúrgico. Após a administração da injeção, a equipe retomará os cuidados pós-procedimento normais. O cirurgião operacional verificará se o adesivo de identificação do protocolo do estudo foi colocado no prontuário do paciente.

Após o parto, o sujeito se recuperará na sala de parto de acordo com o protocolo WRNMMC e será transferido para a unidade de pós-parto de acordo com os critérios pós-operatórios de rotina. O controle da dor pós-parto será gerenciado pela equipe obstétrica. Outras injeções de analgésicos não serão administradas na área perineal fora da sala de cirurgia.

No primeiro dia pós-parto, um membro da equipe obstétrica visitará o paciente para obter uma classificação de dor e qualidade de vida (0-10) com base nas escalas analógicas visuais de dor e qualidade de vida. Isso será documentado como dados do primeiro dia. Após a alta, as instruções de cuidados pós-parto serão revisadas e o sujeito será lembrado de esperar seu telefonema ou e-mail de acompanhamento via Relay Health nos dias três e sete.

Durante o acompanhamento pós-parto no dia 3 e no dia 7, os participantes serão solicitados a obter sua escala analógica visual de dor e classificar a dor no abdômen e a dor na vagina em uma escala de 0 a 10. O sujeito também será questionado se teve uma evacuação e se foi doloroso ou não, com base na mesma escala de dor de 0 a 10. Os indivíduos serão enviados para casa com uma cópia da escala de dor com a papelada de alta hospitalar pós-operatória. Nos contatos por telefone ou e-mail pós-parto, os participantes serão solicitados a contar seus comprimidos para dor restantes e esses números serão documentados na folha de coleta de dados.

Todas as folhas de dados serão coletadas no final de cada dia pós-parto e colocadas no armário trancado. Os membros da equipe obstétrica terão acesso a planilhas para registrar os dados à medida que são coletados. As folhas de dados serão trituradas e descartadas em um receptáculo compatível com HIPAA pelo protocolo WRNMMC na conclusão do estudo. Todos os consentimentos e autorizações da HIPAA serão mantidos por seis anos após o encerramento do estudo. O investigador principal, Dr. Christopher Strauchon, estará disponível para interrogatório de qualquer sujeito após a conclusão do estudo, se o sujeito desejar.