Werkzaamheid van liposomale bupivacaïne met verlengde afgifte voor pijnbehandeling na de bevalling na verloskundige scheuring

Alle zwangere vrouwelijke proefpersonen ouder dan 18 jaar die in aanmerking komen om vaginaal te bevallen bij WRNMMC, zullen worden gescreend op mogelijke rekrutering in onze langwerkende liposomale bupivacaïne (Exparel®) studie naar postpartumpijngeneeskunde voorafgaand aan opname voor actieve bevalling of inductie van bevalling. Bij het bezoek van 36 of 38 weken ontvangen alle zwangere patiënten een informatieblad waarin hun deelname aan het onderzoek wordt beschreven en wordt hen gevraagd om deelname aan het onderzoek te overwegen. Op het moment van opname wordt de patiënten gevraagd of ze het informatieblad voor de studie hebben ontvangen en of ze toestemming willen geven voor deelname aan de studie. Bespreking van de studie zal plaatsvinden nadat het toestemmingsformulier voor bevalling voor verloskundige diensten is ondertekend en wanneer de bespreking van postpartum pijnbeheer wordt behandeld. De proefpersonen die aan de inclusiecriteria voor het onderzoek voldoen, worden gerandomiseerd naar ofwel de gewone bupivacaïnegroep of de exparelgroep na vaginale bevalling en identificatie van een tweede-, derde- of vierdegraads snijwond.

Potentiële proefpersonen zullen worden geïnformeerd dat het doel van de studie is om de werkzaamheid te evalueren van twee verschillende formuleringen van bupivacaïne, 0,25% gewone bupivacaïne en liposomale bupivacaïne (Exparel®) op postpartumpijn na herstel van een tweede-, derde- of vierdegraads snijwond opgelopen tijdens vaginale bevalling. Dit medicijn is door de FDA (Food and Drug Administration) goedgekeurd en wordt momenteel in ons ziekenhuis gebruikt door andere chirurgische subspecialiteiten als onderdeel van een multimodale benadering van postoperatieve pijnbestrijding.

Als een potentiële proefpersoon ervoor kiest om deel te nemen, wordt ze gerandomiseerd naar een van twee groepen: ofwel een 0,25% bupivacaïne-injectie van in totaal 20 ml of een injectie van in totaal 20 ml lang-actieve liposomale bupivacaïne die wordt geïnjecteerd in het perineum van de proefpersoon (de weefsel tussen de opening van de anus en de vagina) bij de voltooiing van de casus in de verloskamer. Ongeacht de beslissing om deel te nemen aan het onderzoek of welke behandelgroep wordt toegewezen, alle proefpersonen hebben dezelfde opties voor pijnstillers tijdens de bevalling. Er is geen geldelijke vergoeding voor deelname aan het onderzoek en proefpersonen kunnen ervoor kiezen om het onderzoek op elk moment tijdens het onderzoek te verlaten zonder consequenties. Ze krijgen nog steeds dezelfde hoge standaard van zorg van onze Service.

Het onderzoek is opgezet als een enkelvoudig blind, gerandomiseerd onderzoek. Dit betekent dat de proefpersoon pas weet in welke groep een proefpersoon is ingedeeld als het onderzoek is afgerond. Proefpersonen kunnen ervoor kiezen om hun toegewezen onderzoeksarm op dit moment bekend te maken. Randomisatie zal plaatsvinden met behulp van een door de computer gegenereerd randomisatieprogramma dat wordt uitgevoerd in de Investigational Pharmacy door Dr. Moussavian. Proefpersonen zullen willekeurig worden toegewezen om ofwel de onderzoeksmedicatie of bupivacaïne te krijgen.

Het primaire doel van de studie is om te beoordelen hoe effectief de onderzoeksmedicatie is bij het bieden van adequate pijnbestrijding na herstel van een tweede-, derde- of vierdegraads snijwond; daarom zal de pijn na de bevalling van de proefpersonen na de reparatie op verschillende tijdstippen worden beoordeeld. Op de eerste dag na de bevalling worden proefpersonen vragen gesteld over hun pijnniveau in het vaginale gebied volgens een 11-punts visuele pijnschaal. Onderwerpen zullen ook worden gevraagd naar hun stoelgang en eventuele bijbehorende pijn, wederom met behulp van dezelfde visuele pijnschaal. De proefpersonen zullen ook worden gevraagd naar de impact die de pijn heeft op 4 maatstaven voor kwaliteit van leven met behulp van een 11-punts visuele pijnschaal. Proefpersonen zullen ook worden gebeld of gecontacteerd via e-mail via Relay Health op postoperatieve dag drie en op postoperatieve dag zeven om de pijn op die dagen te beoordelen. Een deel van het doel van de studie is om te beoordelen of de studiemedicatie langer dan de acute periode (24 uur) pijnbestrijding biedt. Proefpersonen krijgen een visuele pijnschaal om mee naar huis te gaan, zodat ze ernaar kunnen verwijzen tijdens hun postoperatieve follow-ups per telefoon of e-mail. Bovendien wordt de proefpersonen gevraagd hun flessen met pijnmedicatie te verzamelen om de resterende pillen in elke fles te tellen. Hiermee kunnen we bepalen hoeveel orale pijnstillers sinds ontslag uit het ziekenhuis zijn gebruikt.

Studiedeelnemers zullen het toestemmingsformulier voor de studie in detail doornemen met een aanbieder, ook een Associate Investigator in de studie. De proefpersoon krijgt een kopie van de ondertekende toestemming en een kopie blijft bewaard in het ziekenhuisdossier van de patiënt. Het gegevensblad met niet-identificeerbaar onderwerpnummer is de enige identificerende informatie op het blad. De demografische gegevens van de proefpersoon (gravida/pariteit, leeftijd, BMI, medische geschiedenis in het verleden, allergieën, huidige medicatie, geschiedenis van significante drugs- of alcoholafhankelijkheid) zullen op dit gegevensblad worden geannoteerd, samen met de postpartum pijnstillers die ze krijgt. De gegevensbladen worden bewaard in een afgesloten kast in de interne bibliotheek op de Labor and Delivery Unit, in een kamer die de hele tijd afgesloten is. Een hoofdlijst met de volledige namen van proefpersonen en de laatste vier van het burgerservicenummer van de sponsor zal op dezelfde locatie worden bewaard om naar de identificatiecode van de proefpersonen te verwijzen. De data van inschrijving worden ook op de hoofdlijst vermeld. Datums van vervolggesprekken/e-mailantwoorden worden ook verzameld. De proefpersonen zullen er zeker van zijn dat haar deelname aan het onderzoek volledig vertrouwelijk zal zijn en dat haar identificerende informatie dubbel wordt vergrendeld wanneer ze niet wordt beoordeeld.

Na beoordeling van het onderzoek en het verkrijgen van een toestemmingsformulier, zal de pijnschaal op de visuele analoge pijnschaal met de proefpersoon worden beoordeeld. Proefpersonen moeten bereid zijn om op dag één, drie en zeven na de bevalling met een lid van het onderzoeksteam te praten over hun postoperatieve pijn, medicijnen en stoelgang. Voltooiing van de gegevens op dag één vindt plaats in het ziekenhuis, voorafgaand aan het ontslag uit het ziekenhuis. De proefpersoon zal worden gevraagd om aan te geven of ze de voorkeur geven aan contact via de telefoon of per e-mail, met behulp van het Relay Health Network voor dag drie en zeven. Tussen 08.00 uur en 20.00 uur worden maximaal drie pogingen ondernomen om contact op te nemen met de proefpersoon op de aangewezen vervolgdatum. Aan het einde van het toelatingsproces zal de proefpersoon er zeker van zijn dat als ze op enig moment uit het onderzoek willen worden verwijderd, er geen verandering zal zijn in hun gebruikelijke zorg na de bevalling.

Na voltooiing van de reparatie van de vaginale scheur, zal de instemmende arts de juiste informatie op het gegevensblad invoeren, inclusief de voorgeschreven medicijnen en hoeveelheden. Er wordt een randomisatie-envelop geopend, waarin de patiënt wordt toegewezen aan de bupivacaïnegroep of de Exparel-groep. De juiste studiemedicatie wordt uit de studiekoelkast in de bewonersbibliotheek gehaald en naar de verloskamer gebracht. Dr. Moussavian zal elke proefpersoon randomiseren in de Exparel- of bupivacaïnegroep, via voorverzegelde, ondoorzichtige enveloppen, en blind drie injectiespuiten van 10 ml die in totaal 20 ml normale zoutoplossing of liposomale bupivacaïne bevatten (stappen van 9 ml, 9 ml en 2 ml). Spuitvaten worden bedekt met effen witte etiketten om de inhoud van de spuit te maskeren. Ze zal ook een etiket afdrukken om de spuit naar de operatiekamer te vergezellen op de dag van de operatie, waarop staat:

"Deze proefpersoon is ingeschreven in studieprotocol #_______ en mag postoperatief geen extra bupivacaïne krijgen gedurende 96 uur. "

Dit label wordt na randomisatie op een polsbandje geplakt en wordt gedurende het gehele verblijf in het ziekenhuis gedragen. Het zal ervoor zorgen dat de proefpersonen die liposomaal bupivacaïne krijgen geen extra bupivacaïne krijgen, maar toch blind blijven voor alle betrokkenen bij het protocol.

Op de dag van opname voor levering zal een lid van het onderzoeksteam geïnteresseerde proefpersonen toestemming geven voor deelname aan het onderzoek. Eventuele last-minute vragen kunnen worden beantwoord en de proefpersoon wordt erop gewezen dat hij zich op elk moment uit het onderzoek kan terugtrekken.

In de verloskamer zal het verlosteam de snijwond identificeren en een reparatie uitvoeren met behulp van standaardtechnieken. Het gebruik van 1% lidocaïne met epinefrine kan worden gebruikt als opzwellingsmiddel om te helpen bij pijnverlichting tijdens de reparatie, zolang er minimaal 20 minuten verstrijken voorafgaand aan injectie van de onderzoeksmedicatie of bupivacaïne. Zodra een snijwond is vastgesteld, verlaat een lid van het onderzoeksteam de kamer en haalt een willekeurige envelop uit de afgesloten studiemedicatiekoelkast in het kantoor van de bewoners. De envelop wordt geopend; identificeren aan welke behandelarm de patiënt zal worden toegewezen. Het teamlid komt terug naar de kamer en vertelt de verloskundige om de kamer te verlaten en de onderzoeksmedicatie op te zuigen in een geblindeerde spuit van 20 ml. Zodra alle chirurgische ingrepen zijn voltooid, controleert de circulerende kamerverpleegkundige de naam en geboortedatum van de proefpersoon en overhandigt hij de geblindeerde spuit van 20 ml aan de bezorger, die een injectienaald op de spuit zal bevestigen. De chirurg identificeert de bilaterale perineale gebieden die moeten worden geïnjecteerd, ongeveer 1-2 cm onder de opening van de vagina en 1-2 cm aan weerszijden van de middellijn. 9 ml van de spuitoplossing wordt in elke bilaterale locatie geïnjecteerd en vervolgens 2 ml aan de rand van de vaginale opening (zie afbeelding 1 hieronder). De injectie van de oplossing zal plaatsvinden na voltooiing van de chirurgische casus. Na toediening van de injectie hervat het team de normale zorg na de procedure. De opererende chirurg zal controleren of de identificatiesticker van het onderzoeksprotocol in de papieren kaart van de proefpersoon is geplakt.

Na de bevalling herstelt de proefpersoon in de verloskamer volgens het WRNMMC-protocol en wordt hij overgebracht naar de postpartumafdeling volgens routinematige postoperatieve criteria. Pijnbestrijding na de bevalling wordt beheerd door het verloskundige team. Verdere injecties met pijnstillers worden niet gegeven in het perineale gebied buiten de operatiekamer.

Op de eerste dag na de bevalling bezoekt een lid van het verloskundige team de proefpersoon om pijn en levenskwaliteit (0-10) te beoordelen op basis van de visueel analoge pijn- en levenskwaliteitsschalen. Dit wordt gedocumenteerd als dag één-gegevens. Bij ontslag worden de instructies voor postpartumzorg doorgenomen en wordt de proefpersoon eraan herinnerd dat ze op dag drie en zeven haar vervolgtelefoontje of e-mail via Relay Health kan verwachten.

Tijdens de follow-up na de bevalling op dag 3 en dag 7 wordt de proefpersonen gevraagd hun visuele analoge pijnschaal tevoorschijn te halen en de pijn in hun buik en de pijn in de vagina op een schaal van 0-10 te beoordelen. De proefpersoon zal ook worden gevraagd of ze een stoelgang hebben gehad en of het al dan niet pijnlijk was, op basis van dezelfde pijnschaal 0-10. Proefpersonen zullen naar huis worden gestuurd met een kopie van de pijnschaal met de postoperatieve ontslagpapieren van het ziekenhuis. Bij telefonische of e-mailcontacten na de bevalling wordt proefpersonen gevraagd hun resterende pijnstillers te tellen en deze aantallen worden gedocumenteerd in het gegevensverzamelingsblad.

Alle gegevensbladen worden aan het einde van elke postpartumdag verzameld en in de afgesloten kast geplaatst. Verloskundige teamleden hebben toegang tot bladen om gegevens vast te leggen terwijl deze worden verzameld. De gegevensbladen worden versnipperd en weggegooid in een HIPAA-conforme houder volgens het WRNMMC-protocol na voltooiing van het onderzoek. Alle toestemmingen en HIPAA-autorisaties blijven zes jaar behouden nadat het onderzoek is afgesloten. De hoofdonderzoeker, dr. Christopher Strauchon, zal beschikbaar zijn voor debriefing van elke proefpersoon nadat het onderzoek is voltooid, indien de proefpersoon dit wenst.