Dexmedetomidina frente a clonidina en el bloque TAP

Evaluación preoperatoria:

El día previo a la cirugía, todos los niños se someterán a un control preanestésico que incluirá una historia detallada, un examen general, físico, sistémico completo y el peso del paciente. Todos los niños se mantendrán sin boca por 8 horas para sólidos y 2 horas para líquidos claros.

Preparación del paciente:

• El consentimiento por escrito, el perfil de coagulación, los equipos de reanimación de emergencia, incluidos los dispositivos para las vías respiratorias, los medicamentos pediátricos de soporte vital avanzado para la toxicidad de LA estarán disponibles.
• Todos los pacientes serán premedicados con midazolam oral de 0,5 mg/kg unos 20 minutos antes de la inducción de la anestesia.

Manejo intraoperatorio:

El monitoreo intraoperatorio incluirá ECG, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, capnografía y sondas de temperatura.

Todos los pacientes de este estudio serán anestesiados por el mismo equipo de anestesiólogos y operados por el mismo equipo de cirujanos que no conocerán los medicamentos del estudio.

La anestesia general se estandarizará para todos los pacientes en ambos grupos utilizando 6-8 CAM de sevoflurano en O2 al 100 % con una mascarilla facial de tamaño adecuado. Después de asegurar el acceso intravenoso, se administrarán 0,02 mg/kg de atropina y un bolo de líquido de 10 ml/kg para compensar los efectos hemodinámicos cuando se cree un neumoperitoneo. Se colocará y asegurará una intubación endotraqueal de tamaño adecuado a la edad del paciente después de la administración de 2 mg/kg de propofol y 0,5 mg/kg de atracurio. Después de la intubación traqueal, se desinfla el estómago con una sonda orogástrica y se inserta un cateterismo vesical para disminuir el riesgo de lesión visceral durante la inserción del trocar. Se utilizará ventilación mecánica controlada para mantener el CO2 al final de la espiración en 35±5 mmHg. La anestesia general se mantendrá con 2-3 MAC de sevoflurano administrados en O2 al 100 %.

Técnica del bloque TAP:

El paciente se colocará en posición supina y el bloqueo TAP se realizará bajo guía ecográfica. Después de la preparación de la piel, la sonda de ultrasonido lineal (sonda de alta frecuencia de 7-12 MHz) conectada a una unidad de ultrasonido portátil (MANDRAY) se colocará en el plano axial a través de la línea axilar media a medio camino entre el margen costal y el punto más alto de la ilíaca. cresta. Se insertará una aguja PAJUNK de 22 G × 50 mm unida con un sistema de tubos a una jeringa llena de la solución de AL en el plano con la sonda de ultrasonido y se avanzará hasta que alcance el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Después de una aspiración cuidadosa para excluir la punción vascular, se realizará la inyección del medicamento del estudio, lo que dará lugar a la separación entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, que aparecerá como un espacio hipoecoico en la ecografía. Este procedimiento se repetirá en el lado opuesto de la línea media.

Se registrarán FC, PAM, SpO2 y ETCO2 antes de la inducción de la anestesia, antes del bloqueo, después del bloqueo y cada 10 minutos hasta el final de la cirugía. La incisión en la piel se realizará 15-20 minutos después del bloqueo TAP. 4 Un aumento de la FC y la PAM por encima del 20 % de los valores basales con incisión en la piel se considerará un signo de analgesia inadecuada. En estos casos, se administrará fentanilo 1 μg/kg por vía intravenosa, y el caso será excluido del estudio.

Es posible que sea necesario cambiar repetidamente la posición de la mesa de operaciones durante la operación; a menudo se utilizan tanto la posición de Trendelenburg como la de Trendelenburg inversa. Los niños pueden colocarse cerca del extremo de los pies de la mesa. En consecuencia, se debe tener cuidado para asegurar al paciente a la mesa (por ejemplo, utilizando rollos de gasa y cinta adhesiva). Se debe asegurar un buen acolchado de las extremidades.

Se recomendará la restricción de la presión intraabdominal a 6-12 mmHg en niños. Estas presiones tienen efectos mínimos sobre el índice cardíaco. Se registrará la hipotensión intraoperatoria definida como una caída de la PAM en un 20 % desde el valor inicial que requiere un bolo de líquido y bradicardia definida como una disminución de la FC en un 20 % desde el valor inicial que requiere atropina. La pérdida de sangre perioperatoria se repondrá con cristaloides y sangre según se indique.

Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se procederá a la reversión del efecto del bloqueo neuromuscular (Neostigmina 0,04 mg/kg y Atropina 0,02 mg/kg) y extubación tras asegurar una adecuada aspiración orogástrica y vaciado del neumoperitonemo. La entrada de aire bilateral debe comprobarse al final de la anestesia. Los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).

En PACU: HR, MAP, SpO2 modificado CHEOPS y la puntuación de náuseas y vómitos se registrarán en la admisión a PACU, 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 h después de la operación por un observador que no conocerá el protocolo del estudio.

CHEOPS = SUMA (puntos para los 6 parámetros)

Interpretación:

• Puntuación mínima: 4
• Puntuación máxima: 13 Los pacientes con CHEOPS modificado ≥ 4 recibirán analgesia de rescate con paracetamol 15 mg/kg por vía intravenosa (Perfalgan_, Paracetamol 1000 mg. Laboratorios UPSA, Francia). Las puntuaciones de dolor se registrarán cada 10 minutos después de la administración de analgesia de rescate para evaluar el alivio del dolor o la necesidad de analgesia de rescate adicional. Se registrará el número de niños que necesitarán analgésicos de rescate posoperatorios y la duración de la analgesia.

Los pacientes serán dados de alta del hospital cuando estén libres de dolor y no haya otra razón médica para ingresarlos en una sala de cirugía. Se invitará a los padres que participarán en el ensayo clínico a completar un cuadro postoperatorio con una escala de dolor simple (0 = sin dolor/niño tranquilo; 1 = dolor mínimo/niño irritable; 2 = dolor leve/niño consolable; y 3 = dolor intenso/niño inconsolable). Se indicará a los padres que administren a sus hijos ibuprofeno 10 mg/kg por vía oral cuando el dolor sea de 2 o 3, y no más de cada 8 horas.

Los episodios de vómitos postoperatorios se registrarán y tratarán con Metoclopramida 0,5 mg/kg por vía intravenosa. La sedación postoperatoria se evaluará mediante el puntaje de sedación descrito por Culebras et al, 2001 (1. Despierto y alerta. 2. Durmiendo, pero se despierta fácilmente con la voz o con un toque ligero. 3. Se despierta con voz alta o temblores. 4. Se despierta sólo con estímulos dolorosos. 5. Indescifrable).

Se registrarán otras complicaciones postoperatorias como infección o formación de hematomas.

Se pedirá a los padres que evalúen su satisfacción con respecto al control del dolor al final de las 24 horas del postoperatorio a través de una escala de Likert de 5 puntos (1 = muy satisfecho, 2 = satisfecho, 3 = ni satisfecho ni insatisfecho, 4 = insatisfecho, 5 = muy insatisfecho) .