Deksmedetomidyna kontra klonidyna w bloku TAP

Ocena przedoperacyjna:

Dzień przed zabiegiem wszystkie dzieci zostaną poddane badaniu przedznieczuleniowemu obejmującemu szczegółowy wywiad, dokładne badanie ogólne, fizykalne, ogólnoustrojowe oraz wagę pacjenta. Wszystkie dzieci będą trzymane bez ust przez 8 godzin w przypadku pokarmów stałych i 2 godziny w przypadku klarownych płynów.

Przygotowanie pacjenta:

• Dostępna będzie pisemna zgoda, profil krzepnięcia, sprzęt do resuscytacji w nagłych wypadkach, w tym urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, pediatryczne zaawansowane leki podtrzymujące życie w przypadku toksyczności LA.
• Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację doustnym midazolamem w dawce 0,5 mg/kg na około 20 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia.

Postępowanie śródoperacyjne:

Monitorowanie śródoperacyjne obejmie EKG, pulsoksymetrię, nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, kapnografię i sondy temperatury.

Wszyscy pacjenci w tym badaniu będą znieczulani przez ten sam zespół anestezjologów i operowani przez ten sam zespół chirurgów, którzy nie będą świadomi badanych leków.

Znieczulenie ogólne zostanie wystandaryzowane dla wszystkich pacjentów w obu grupach przy użyciu 6-8 MAC sewofluranu w 100% O2 z odpowiednią maską na twarz. Po zabezpieczeniu dostępu dożylnego zostanie podana atropina 0,02 mg/kg i płyn w bolusie 10 ml/kg, aby zrównoważyć efekty hemodynamiczne po utworzeniu odmy otrzewnowej. Intubacja dotchawicza o rozmiarze odpowiednim do wieku pacjenta zostanie wprowadzona i zabezpieczona po podaniu 2 mg/kg propofolu i 0,5 mg/kg atrakurium. Po intubacji dotchawiczej opróżnia się żołądek za pomocą sondy ustno-żołądkowej i zakłada cewnikowanie pęcherza, aby zmniejszyć ryzyko urazu trzewnego podczas wprowadzania trokara. Kontrolowana wentylacja mechaniczna będzie stosowana do utrzymania końcowo-wydechowego CO2 na poziomie 35±5 mmHg. Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane 2-3 MAC sewofluranem dostarczanym w 100% O2.

Technika bloku TAP:

Pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej i pod kontrolą USG zostanie wykonana blokada TAP. Po przygotowaniu skóry liniowa sonda ultrasonograficzna (sonda wysokiej częstotliwości 7-12 MHz) podłączona do przenośnego aparatu ultrasonograficznego ( MANDRAY ) zostanie umieszczona w płaszczyźnie osiowej w poprzek linii pachowej środkowej w połowie odległości między brzegiem żebrowym a najwyższym punktem kości biodrowej herb. Igła PAJUNK 22 G × 50 mm połączona systemem drenów ze strzykawką wypełnioną roztworem LA zostanie wprowadzona w płaszczyźnie z sondą ultrasonograficzną i przesunięta do płaszczyzny między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha. Po starannej aspiracji w celu wykluczenia nakłucia naczyniowego, zostanie wykonane wstrzyknięcie badanego leku prowadzące do rozdzielenia mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha, co w badaniu ultrasonograficznym będzie widoczne jako hipoechogeniczna przestrzeń. Ta procedura zostanie powtórzona po przeciwnej stronie linii środkowej.

HR, MAP, SpO2 i ETCO2 będą rejestrowane przed indukcją znieczulenia, przed blokadą, po blokadzie i co 10 minut do końca operacji. Nacięcie skóry zostanie wykonane 15-20 minut po bloku TAP. 4 Wzrost HR i MAP powyżej 20% wartości wyjściowych po nacięciu skóry będzie uważany za oznakę niewystarczającej analgezji. W takich przypadkach fentanyl w dawce 1 μg/kg zostanie podany dożylnie, a przypadek zostanie wykluczony z badania.

Sama pozycja stołu operacyjnego może wymagać wielokrotnej zmiany podczas operacji; często stosuje się zarówno pozycję Trendelenburga, jak i odwrotną pozycję Trendelenburga. Dzieci mogą być umieszczane w dolnej części stołu. W związku z tym należy zachować ostrożność, aby przymocować pacjenta do stołu (np. za pomocą rolek gazy i taśmy). Należy zapewnić dobre wyściełanie kończyn.

U dzieci zalecane będzie ograniczenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego do 6-12 mmHg. Ciśnienia te mają minimalny wpływ na wskaźnik sercowy. Zarejestrowane zostanie śródoperacyjne niedociśnienie zdefiniowane jako spadek MAP o 20% w stosunku do wartości wyjściowej wymagające podania bolusa płynowego oraz bradykardia zdefiniowana jako zmniejszenie częstości akcji serca o 20% w stosunku do wartości wyjściowej wymagającej podania atropiny. Okołooperacyjna utrata krwi zostanie uzupełniona przy użyciu krystaloidów i krwi zgodnie ze wskazaniami.

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego nastąpi odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (Neostygmina 0,04 mg/kg i Atropina 0,02 mg/kg) oraz ekstubacja po zapewnieniu odpowiedniego odsysania ustno-żołądkowego i opróżnieniu odmy otrzewnowej. Pod koniec znieczulenia należy sprawdzić obustronne wloty powietrza. Pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU).

W PACU: HR, MAP, SpO2 zmodyfikowany wynik CHEOPS oraz nudności i wymioty zostaną zapisane przy przyjęciu do PACU, 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 h po operacji przez obserwatora, który nie będzie świadomy protokołu badania.

CHEOPS = SUMA (punkty za wszystkie 6 parametrów)

Interpretacja:

• Minimalny wynik: 4
• Maksymalna liczba punktów: 13 Pacjenci ze zmodyfikowaną oceną CHEOPS ≥ 4 otrzymają ratunkową analgezję w postaci dożylnego paracetamolu w dawce 15 mg/kg (Perfalgan_, Paracetamol 1000 mg. laboratoria UPSA, Francja). Oceny bólu będą rejestrowane co 10 minut po podaniu doraźnego środka przeciwbólowego w celu oceny złagodzenia bólu lub potrzeby dalszego doraźnego środka przeciwbólowego. Rejestrowana będzie liczba dzieci, które będą potrzebowały pooperacyjnych doraźnych środków przeciwbólowych oraz czas trwania analgezji.

Pacjenci będą wypisywani ze szpitala, gdy ustąpią dolegliwości bólowe i nie ma innych przesłanek medycznych do przyjęcia ich na oddział chirurgiczny. Rodzice, którzy wezmą udział w badaniu klinicznym, zostaną poproszeni o wypełnienie karty pooperacyjnej za pomocą prostej skali bólu (0 = brak bólu/dziecko spokojne; 1 = minimalny ból/dziecko rozdrażnione; 2 = łagodny ból/dziecko pocieszone; oraz 3 = silny ból/dziecko niepocieszone). Rodzice zostaną poinstruowani, aby podawać swoim dzieciom doustnie Ibuprofen 10 mg/kg, gdy ból uzyska 2 lub 3 punkty, i nie częściej niż co 8 godzin.

Pooperacyjne epizody wymiotów będą rejestrowane i leczone dożylnym metoklopramidem 0,5 mg/kg. Sedacja pooperacyjna zostanie oceniona za pomocą skali sedacji opisanej przez Culebras i in., 2001 (1. Przebudzony i czujny. 2. Śpiąca, ale łatwo budząca się na głos lub lekki dotyk. 3. Pobudza do głośnego głosu lub drżenia. 4. Pobudza tylko bodźcami bolesnymi. 5. Niepobudliwy).

Inne powikłania pooperacyjne, takie jak infekcja lub powstanie krwiaka, zostaną odnotowane.

Rodzice zostaną poproszeni o ocenę swojego zadowolenia z opanowania bólu na koniec 24 godzin po operacji za pomocą 5-stopniowej skali Likerta (1 = bardzo zadowolony, 2 = zadowolony, 3 = ani zadowolony, ani niezadowolony, 4 = niezadowolony, 5 = bardzo niezadowolony) .