Dexmedetomidina contro clonidina nel blocco TAP

Valutazione preoperatoria:

Il giorno prima dell'intervento, tutti i bambini saranno sottoposti a controllo pre-anestetico che include anamnesi dettagliata, esame generale, fisico e sistemico approfondito e peso del paziente. Tutti i bambini saranno tenuti a zero per bocca 8 ore per i solidi e 2 ore per i liquidi chiari.

Preparazione del paziente:

• Saranno disponibili il consenso scritto, il profilo di coagulazione, le attrezzature per la rianimazione di emergenza, compresi i dispositivi per le vie aeree, i farmaci pediatrici di supporto vitale avanzato per la tossicità LA.
• Tutti i pazienti saranno premedicati con midazolam orale di 0,5 mg/kg circa 20 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.

Gestione intraoperatoria:

Il monitoraggio intraoperatorio includerà ECG, pulsossimetria, pressione sanguigna non invasiva, capnografia e sonde di temperatura.

Tutti i pazienti in questo studio saranno anestetizzati dallo stesso team di anestesisti e operati dallo stesso team di chirurghi che non saranno a conoscenza dei farmaci in studio.

L'anestesia generale sarà standardizzata per tutti i pazienti in entrambi i gruppi utilizzando sevoflurano 6-8 MAC in O2 al 100% con maschera facciale di dimensioni adeguate. Dopo la protezione dell'accesso endovenoso, verranno somministrati atropina 0,02 mg/kg e bolo fluido di 10 ml/kg per compensare gli effetti emodinamici quando viene creato il pneumoperitoneo. L'intubazione endotracheale di dimensioni adeguate all'età del paziente verrà inserita e assicurata dopo la somministrazione di 2 mg/kg di propofol e 0,5 mg/kg di atracurio. Dopo l'intubazione tracheale, lo stomaco viene sgonfiato con un tubo orogastrico e viene inserito il cateterismo vescicale per ridurre il rischio di lesioni viscerali durante l'inserimento del trocar. Verrà utilizzata la ventilazione meccanica controllata per mantenere la CO2 di fine espirazione a 35±5 mmHg. L'anestesia generale sarà mantenuta con 2-3 MAC di sevoflurano erogato in 100% O2.

Tecnica del blocco TAP:

Il paziente verrà posto in posizione supina e il blocco TAP verrà eseguito sotto guida ecografica. Dopo la preparazione della pelle, la sonda ecografica lineare (sonda ad alta frequenza 7-12 MHz) collegata a un'unità ecografica portatile ( MANDRAY ) verrà posizionata nel piano assiale attraverso la linea medio-ascellare a metà strada tra il margine costale e il punto più alto dell'iliaco cresta. Un ago PAJUNK da 22 G × 50 mm collegato con un sistema di tubi a una siringa riempita con la soluzione LA verrà inserito nel piano con la sonda ecografica e fatto avanzare fino a raggiungere il piano tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome. Dopo un'attenta aspirazione per escludere la puntura vascolare, verrà eseguita l'iniezione del farmaco in studio portando alla separazione tra l'obliquo interno e i muscoli addominali trasversi che appariranno come uno spazio ipoecogeno sugli ultrasuoni. Questa procedura verrà ripetuta sul lato opposto della linea mediana.

HR, MAP, SpO2 e ETCO2 saranno registrati prima dell'induzione dell'anestesia, prima del blocco, dopo il blocco e ogni 10 minuti fino alla fine dell'intervento. L'incisione cutanea verrà eseguita 15-20 minuti dopo il blocco TAP. 4 Un aumento di HR e MAP superiore al 20% dei valori basali con incisione cutanea sarà considerato segno di analgesia inadeguata. In questi casi, fentanil 1 μg/kg verrà somministrato per via endovenosa e il caso verrà escluso dallo studio.

Potrebbe essere necessario modificare ripetutamente la posizione del tavolo operatorio stesso durante l'operazione; vengono spesso utilizzate sia la posizione di Trendelenburg che quella di Trendelenburg inversa. I bambini possono essere posizionati vicino ai piedi del tavolo. Di conseguenza, occorre prestare attenzione per fissare il paziente al tavolo (ad esempio utilizzando rotoli di garza e nastro adesivo). Dovrebbe essere assicurata una buona imbottitura delle estremità.

Sarà raccomandata la limitazione della pressione intra-addominale a 6-12 mmHg nei bambini. Queste pressioni hanno effetti minimi sull'indice cardiaco. Verranno registrate ipotensione intraoperatoria definita come diminuzione della MAP del 20% rispetto al valore basale che richiede un bolo fluido e bradicardia definita come diminuzione della frequenza cardiaca del 20% rispetto al valore basale che richiede atropina. La perdita di sangue perioperatoria verrà sostituita utilizzando cristalloidi e sangue come indicato.

Dopo il completamento della procedura chirurgica, l'inversione dell'effetto del blocco neuromuscolare (neostigmina 0,04 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg) e l'estubazione saranno eseguite dopo aver assicurato un'adeguata aspirazione orogastrica e lo svuotamento del pneumoperitonem. L'ingresso aereo bilaterale deve essere controllato al termine dell'anestesia. I pazienti saranno trasferiti all'unità di cura postanesthesia (PACU).

In PACU: FC, MAP, CHEOPS modificato SpO2 e punteggio di nausea e vomito saranno registrati all'ammissione a PACU, 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 ore dopo l'intervento da un osservatore che non sarà a conoscenza del protocollo di studio.

CHEOPS = SOMMA (punti per tutti e 6 i parametri)

Interpretazione:

• Punteggio minimo: 4
• Punteggio massimo: 13 I pazienti con CHEOPS modificato ≥ 4 riceveranno analgesia di salvataggio con 15 mg/kg di paracetamolo per via endovenosa (Perfalgan_, Paracetamol 1000 mg. laboratori UPSA, Francia). I punteggi del dolore verranno registrati ogni 10 minuti dopo la somministrazione di analgesia di salvataggio per valutare il sollievo dal dolore o la necessità di ulteriore analgesia di salvataggio. Verrà registrato il numero di bambini che avranno bisogno di analgesici di salvataggio postoperatori e la durata dell'analgesia.

I pazienti saranno dimessi dall'ospedale quando saranno indolori e non ci saranno altri motivi medici per ricoverarli in un reparto chirurgico. I genitori che saranno coinvolti nella sperimentazione clinica saranno invitati a compilare una cartella postoperatoria con una semplice scala del dolore (0 = nessun dolore/bambino calmo; 1 = dolore minimo/bambino irritabile; 2 = dolore lieve/bambino consolabile; e 3 = forte dolore/bambino inconsolabile). I genitori saranno istruiti a dare ai propri figli Ibuprofene orale 10 mg/kg quando il dolore segna 2 o 3, e non più frequentemente di ogni 8 ore.

Gli episodi di vomito postoperatorio saranno registrati e trattati con metoclopramide per via endovenosa 0,5 mg/kg. La sedazione postoperatoria sarà valutata utilizzando il sedation score descritto da Culebras et al, 2001 (1. Sveglio e vigile. 2. Dormire ma si sveglia facilmente alla voce o al tocco leggero. 3. Sveglia a voce alta o agitazione. 4. Si risveglia solo con stimoli dolorosi. 5. Unrousable).

Verranno registrate altre complicanze postoperatorie come infezione o formazione di ematomi.

Ai genitori verrà chiesto di valutare la loro soddisfazione riguardo al controllo del dolore al termine delle 24 ore postoperatorie attraverso una scala Likert a 5 punti (1 = molto soddisfatto, 2 = soddisfatto, 3 = né soddisfatto né insoddisfatto, 4 = insoddisfatto, 5 = molto insoddisfatto) .