Dexmedetomidina Versus Clonidina no Bloco TAP

Avaliação pré-operatória:

No dia anterior à cirurgia, todas as crianças serão submetidas a um check-up pré-anestésico, incluindo história detalhada, exame geral completo, físico e sistêmico e peso do paciente. Todas as crianças serão mantidas nulas por 8 horas para sólidos e 2 horas para líquidos claros.

Preparação do paciente:

• Consentimento por escrito, perfil de coagulação, equipamentos de ressuscitação de emergência, incluindo dispositivos de vias aéreas, medicamentos pediátricos avançados de suporte à vida para toxicidade de AL estarão disponíveis.
• Todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam oral de 0,5 mg/kg cerca de 20 minutos antes da indução da anestesia.

Manejo intraoperatório:

O monitoramento intraoperatório incluirá ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia e sondas de temperatura.

Todos os pacientes deste estudo serão anestesiados pela mesma equipe de anestesiologistas e operados pela mesma equipe de cirurgiões que não terão conhecimento das medicações do estudo.

A anestesia geral será padronizada para todos os pacientes em ambos os grupos usando 6-8 CAM de sevoflurano em 100% O2 com máscara facial de tamanho apropriado. Após a obtenção do acesso intravenoso, atropina 0,02 mg/kg e fluido em bolus de 10 ml/kg serão administrados para compensar os efeitos hemodinâmicos quando o pneumoperitônio for criado. A intubação endotraqueal com tamanho adequado à idade do paciente será inserida e garantida após a administração de 2 mg/kg de propofol e 0,5 mg/kg de atracúrio. Após a intubação traqueal, o estômago é esvaziado com um tubo orogástrico e cateterismo vesical é inserido para diminuir o risco de lesão visceral durante a inserção do trocarte. A ventilação mecânica controlada será usada para manter o CO2 expirado em 35±5 mmHg. A anestesia geral será mantida com 2-3 CAM de sevoflurano administrado em 100% de O2.

Técnica do bloqueio TAP:

O paciente será colocado em decúbito dorsal e o bloqueio TAP será realizado sob orientação de ultrassom. Após a preparação da pele, a sonda de ultrassom linear (sonda de alta frequência 7-12 MHz) conectada a uma unidade de ultrassom portátil ( MANDRAY ) será colocada no plano axial ao longo da linha axilar média a meio caminho entre a margem costal e o ponto mais alto do ilíaco crista. Uma agulha PAJUNK 22 G × 50 mm conectada com sistema de tubos a uma seringa preenchida com a solução de AL será inserida no plano com a sonda de ultrassom e avançada até atingir o plano entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Após aspiração cuidadosa para excluir punção vascular, a injeção da medicação do estudo será realizada levando à separação entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que aparecerá como um espaço hipoecoico no ultrassom. Este procedimento será repetido no lado oposto da linha média.

FC, PAM, SpO2 e ETCO2 serão registrados antes da indução da anestesia, antes do bloqueio, após o bloqueio e a cada 10 minutos até o final da cirurgia. A incisão da pele será feita 15 a 20 minutos após o bloqueio TAP. 4 Um aumento da FC e da PAM acima de 20% dos valores basais com incisão na pele será considerado sinal de analgesia inadequada. Nesses casos, será administrado fentanil 1 μg/kg por via intravenosa e o caso será excluído do estudo.

A própria posição da mesa cirúrgica pode precisar ser alterada repetidamente durante a operação; as posições de Trendelenburg e Trendelenburg reversa são frequentemente usadas. As crianças podem ser colocadas perto dos pés da mesa. Assim, deve-se tomar cuidado para prender o paciente à mesa (por exemplo, usando rolos de gaze e fita adesiva). O acolchoamento adequado das extremidades deve ser assegurado.

Recomenda-se a restrição da pressão intra-abdominal para 6-12 mmHg em crianças. Essas pressões têm efeitos mínimos no índice cardíaco. A hipotensão intraoperatória definida como queda na PAM em 20% do valor basal requerendo um bolus de fluido e bradicardia definida como uma diminuição na FC em 20% do valor basal que requer atropina será registrada. A perda sanguínea perioperatória será reposta com cristaloides e sangue, conforme indicado.

Após a conclusão do procedimento cirúrgico, a reversão do efeito do bloqueio neuromuscular (Neostigmina 0,04 mg/kg e Atropina 0,02 mg/kg) e a extubação serão feitas após garantir adequada sucção orogástrica e esvaziamento do pneumoperitonem. A entrada de ar bilateral deve ser verificada no final da anestesia. Os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA).

Na SRPA: FC, MAP, CHEOPS modificado por SpO2 e pontuação de náusea e vômito serão registrados na admissão na SRPA, 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 h após a cirurgia por um observador que desconhecerá o protocolo do estudo.

CHEOPS = SUM (pontos para todos os 6 parâmetros)

Interpretação:

• Pontuação mínima: 4
• Pontuação máxima: 13 Pacientes com CHEOPS modificado ≥ 4 receberão analgesia de resgate com 15 mg/kg de paracetamol por via intravenosa (Perfalgan_, Paracetamol 1000 mg. Laboratórios UPSA, França). Os escores de dor serão registrados a cada 10 minutos após a administração da analgesia de resgate para avaliar o alívio da dor ou a necessidade de mais analgesia de resgate. O número de crianças que precisarão de analgésicos de resgate no pós-operatório e a duração da analgesia serão registrados.

Os pacientes receberão alta do hospital quando estiverem sem dor e não houver outra razão médica para interná-los em uma enfermaria cirúrgica. Os pais que participarão do ensaio clínico serão convidados a preencher uma ficha pós-operatória com uma escala simples de dor (0 = sem dor/criança calma; 1 = dor mínima/criança irritável; 2 = dor leve/criança consolável; e 3 = dor intensa/criança inconsolável). Os pais serão instruídos a administrar ibuprofeno oral a seus filhos 10 mg/kg quando a dor for 2 ou 3, e não mais frequentemente do que a cada 8 horas.

Os episódios de vômito pós-operatório serão registrados e tratados com metoclopramida 0,5 mg/kg intravenosa. A sedação pós-operatória será avaliada usando o escore de sedação descrito por Culebras et al, 2001 (1. Desperto e alerta. 2. Dormindo, mas desperta facilmente com a voz ou toque leve. 3. Desperta voz alta ou tremores. 4. Desperta apenas com estímulos dolorosos. 5. Não despertável).

Outras complicações pós-operatórias como infecção ou formação de hematoma serão registradas.

Os pais serão solicitados a avaliar sua satisfação em relação ao controle da dor ao final de 24 horas de pós-operatório por meio de escala Likert de 5 pontos (1 = muito satisfeito, 2 = satisfeito, 3 = nem satisfeito nem insatisfeito, 4 = insatisfeito, 5 = muito insatisfeito) .