Dexmedetomidin versus klonidin v TAP bloku

Předoperační vyšetření:

Den před operací podstoupí všechny děti předanestetickou prohlídku včetně podrobné anamnézy, důkladného celkového, fyzikálního, systémového vyšetření a hmotnosti pacienta. Všechny děti budou mít nulu na ústa 8 hodin pro pevné látky a 2 hodiny pro čisté tekutiny.

Příprava pacienta:

• K dispozici bude písemný souhlas, koagulační profil, vybavení pro neodkladnou resuscitaci včetně dýchacích cest, pediatrické pokročilé léky na podporu života pro LA toxicitu.
• Všichni pacienti budou premedikováni perorálním midazolamem v dávce 0,5 mg/kg asi 20 minut před úvodem do anestezie.

Intraoperační management:

Intraoperační monitorování bude zahrnovat EKG, pulzní oxymetrii, neinvazivní měření krevního tlaku, kapnografii a teplotní sondy.

Všichni pacienti v této studii budou anestetizováni stejným týmem anesteziologů a operováni stejným týmem chirurgů, kteří nebudou znát studované léky.

Celková anestezie bude standardizována pro všechny pacienty v obou skupinách s použitím 6-8 MAC sevofluranu ve 100% O2 s vhodnou velikostí obličejové masky. Po zajištění intravenózního přístupu bude podán atropin 0,02 mg/kg a bolus tekutiny 10 ml/kg k vyrovnání hemodynamických účinků při vytvoření pneumoperitonea. Po podání 2 mg/kg propofolu a 0,5 mg/kg atrakuria bude zavedena a zajištěna endotracheální intubace velikosti odpovídající věku pacienta. Po tracheální intubaci se žaludek vyfoukne orogastrickou sondou a zavede se katetrizace močového měchýře, aby se snížilo riziko viscerálního poranění při zavádění trokaru. K udržení CO2 na konci výdechu na 35±5 mmHg bude použita řízená mechanická ventilace. Celková anestezie bude udržována 2-3 MAC sevofluranem podávaným ve 100% O2.

Technika TAP bloku:

Pacient bude uložen do polohy na zádech a pod ultrazvukovým vedením bude provedena TAP blokáda. Po přípravě kůže bude lineární ultrazvuková sonda (vysokofrekvenční sonda 7-12 MHz) připojená k přenosné ultrazvukové jednotce (MANDRAY) umístěna v axiální rovině napříč střední axilární linií uprostřed mezi žeberním okrajem a nejvyšším bodem kyčelní kosti. hřeben. Jehla PAJUNK 22 G × 50 mm připojená hadicovým systémem k injekční stříkačce naplněné roztokem LA bude zavedena v rovině s ultrazvukovou sondou a posouvána, dokud nedosáhne roviny mezi vnitřním šikmým a transversus abdominis svalem. Po pečlivé aspiraci, aby se vyloučila vaskulární punkce, bude provedena injekce studovaného léku vedoucí k oddělení mezi vnitřním šikmým a transversus abdominis svalem, což se na ultrazvuku objeví jako hypoechogenní prostor. Tento postup se bude opakovat na opačné straně střední čáry.

HR, MAP, SpO2 a ETCO2 budou zaznamenávány před úvodem do anestezie, před blokádou, po bloku a každých 10 minut do konce operace. Kožní řez bude proveden 15-20 minut po TAP bloku. 4 Zvýšení HR a MAP nad 20 % výchozích hodnot s kožní incizí bude považováno za známky nedostatečné analgezie. V těchto případech bude fentanyl 1 μg/kg podán intravenózně a případ bude ze studie vyloučen.

Během operace může být nutné opakovaně měnit polohu operačního stolu; často se používají jak Trendelenburgova, tak i obrácená Trendelenburgova pozice. Děti mohou být umístěny poblíž nožního konce stolu. Proto je třeba dbát na to, aby byl pacient připevněn ke stolu (např. pomocí rolí gázy a pásky). Mělo by být zajištěno dobré polstrování končetin.

U dětí bude doporučeno omezení intraabdominálního tlaku na 6-12 mmHg. Tyto tlaky mají minimální vliv na srdeční index. Zaznamená se intraoperační hypotenze definovaná jako pokles MAP o 20 % oproti výchozí hodnotě vyžadující tekutý bolus a bradykardie definovaná jako pokles srdeční frekvence o 20 % oproti výchozí hodnotě vyžadující atropin. Perioperační ztráta krve bude nahrazena pomocí krystaloidů a krve, jak je uvedeno.

Po ukončení chirurgického zákroku bude reverze účinku nervosvalové blokády (Neostigmin 0,04 mg/kg a Atropin 0,02 mg/kg) a extubace provedena po zajištění adekvátního orogastrického sání a vyprázdnění pneumoperitonemu. Na konci anestezie by měl být zkontrolován oboustranný vstup vzduchu. Pacienti budou převezeni na jednotku postanestézické péče (PACU).

V PACU: HR, MAP, SpO2 modifikovaný CHEOPS a skóre nauzey a zvracení budou zaznamenány při přijetí na PACU, 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 h po operaci pozorovatelem, který nebude znát protokol studie.

CHEOPS = SUM (body za všech 6 parametrů)

Výklad:

• Minimální skóre: 4
• Maximální skóre: 13 Pacientům s modifikovaným CHEOPS ≥ 4 bude podána záchranná analgezie s 15 mg/kg paracetamolu intravenózně (Perfalgan_, Paracetamol 1000 mg. laboratoře UPSA, Francie). Skóre bolesti bude zaznamenáváno každých 10 minut po podání záchranné analgezie, aby se vyhodnotila úleva od bolesti nebo potřeba další záchranné analgezie. Bude zaznamenán počet dětí, které budou potřebovat pooperační záchranná analgetika, a doba trvání analgezie.

Pacienti budou propuštěni z nemocnice, když jsou bez bolesti a není žádný jiný lékařský důvod k přijetí na chirurgické oddělení. Rodiče, kteří budou zapojeni do klinické studie, budou vyzváni, aby doplnili pooperační tabulku s jednoduchou stupnicí bolesti (0 = žádná bolest/klidné dítě; 1 = minimální bolest/podrážděnost dítěte; 2 = mírná bolest/utěšitelné dítě; a 3 = silná bolest/neutišitelné dítě). Rodiče budou poučeni, aby svým dětem perorálně podávali Ibuprofen v dávce 10 mg/kg, pokud je bolest skóre 2 nebo 3, a ne častěji než každých 8 hodin.

Pooperační epizody zvracení budou zaznamenány a léčeny intravenózním metoklopramidem 0,5 mg/kg. Pooperační sedace bude hodnocena pomocí sedativního skóre popsaného v Culebras et al, 2001 (1. Bdělý a bdělý. 2. Spící, ale snadno vzbudí hlas nebo lehký dotek. 3. Vyvolává hlasitý hlas nebo třes. 4. Vzbuzuje pouze bolestivými podněty. 5. Unrousable).

Další pooperační komplikace jako infekce nebo tvorba hematomu budou zaznamenány.

Rodiče budou požádáni, aby na konci 24 hodin po operaci zhodnotili svou spokojenost s kontrolou bolesti pomocí 5bodové Likertovy škály (1 = velmi spokojeni, 2 = spokojeni, 3 = ani spokojeni, ani nespokojeni, 4 = nespokojeni, 5 = velmi nespokojeni) .