Asociación de LLA y reconstrucción del LCA versus reconstrucción aislada del LCA en población de alto riesgo: un ECA.

La estabilidad rotacional de la rodilla es un tema de gran interés entre los expertos en reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Artículos anteriores han cuestionado si las técnicas actuales de reconstrucción del LCA pueden proporcionar una estabilidad rotacional adecuada en todos los individuos con deficiencia del LCA, considerando su amplio espectro de presentaciones clínicas (Logan 2004, Ristanis 2005). La inestabilidad rotacional persistente después de la reconstrucción del LCA estándar se ha descrito ampliamente y se ha demostrado que mantiene una correlación directa con peores resultados posoperatorios (Chouliaras 2007, Kocher 2004). Además, la falta de estabilidad de la rodilla podría dar lugar a más lesiones condrales y meniscales, lo que podría aumentar el desarrollo de la artrosis de rodilla (Stergiou 2007).

Esta discusión ha ganado mayor atención luego de publicaciones recientes sobre el ligamento anterolateral (LLA), descrito como una estructura cuya lesión parece empeorar la inestabilidad rotacional cuando se asocia con rupturas del LCA. (Claes 2013, Helito 2013, etc.). Segond describió por primera vez este ligamento en 1897 como una "banda fibrosa resistente" ubicada en el compartimento anterolateral de la rodilla con una característica singular de tensión en rotación interna forzada (Segond 1879). Posteriormente, algunos autores se refirieron a esta estructura como engrosamiento capsular (Hughston 1976). Más recientemente, varias publicaciones anatómicas plantearon esta controversia, definiendo la LLA como un ligamento distinto (Claes 2013, Dodds 2014, Helito 2015). Los datos biomecánicos han mostrado una correlación directa entre su ruptura y el empeoramiento de la estabilidad rotacional, definida con la presencia de una prueba de cambio de pivote positiva obvia (Claes 2013, Monaco 2012). Todavía existe una falta de consenso con respecto a la validez de estos hallazgos, pero muchos autores propusieron la asociación de LCA y reconstrucción de LLA en individuos seleccionados con deficiencia de LCA, considerando la ventaja biomecánica teórica de este procedimiento para promover la estabilidad rotacional y anteroposterior combinada (Sonnery-Cottet 2015 , Sonnery-Cottet 2017, Dodds 2014, Marcacci 2009). En un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios, las técnicas aisladas de reconstrucción del LCA se compararon con las técnicas combinadas de reconstrucción extraarticular y del LCA y, aunque las pruebas de cambio de pivote y de Lachman fueron superiores en el grupo de reconstrucción combinada del LCA, las puntuaciones funcionales fueron similares (Rezende 2015 ). La rigidez de la rodilla y la infección también fueron similares entre los grupos, a pesar de publicaciones anteriores que sugirieron mayores tasas en el procedimiento combinado (Anderson 2001, Sonnery-Cottet 2011). Sin embargo, considerando la falta de mejoría en las pruebas de puntuación de la rodilla, los autores concluyeron que aún no está claro si esta mayor estabilidad supera la morbilidad de agregar un procedimiento extraarticular (Rezende 2015). A diferencia de las técnicas extraarticulares obsoletas incluidas en los últimos metanálisis, se han propuesto técnicas de reconstrucción anatómica de la LLA para replicar mejor la anatomía del compartimento anterolateral (Sonnery-Cottet 2015). Se han publicado resultados prometedores en un estudio de cohorte prospectivo reciente que compara la reconstrucción combinada de LLA y LCA con técnicas aisladas de reconstrucción de LCA, utilizando injertos óseos de isquiotibiales y de hueso-tendón rotuliano. Las tasas de rotura repetida fueron 3,1 veces menores en el procedimiento combinado de LCA y LLA en comparación con el LCA aislado con isquiotibiales y 2,3 veces menores en comparación con el LCA aislado con injerto de hueso rotuliano. La técnica de reconstrucción percutánea de LLA descrita en este estudio no solo reproduce de forma más fiable la anatomía del compartimento anterolateral, sino que además es menos invasiva disminuyendo la morbilidad asociada a las técnicas de reconstrucción extraarticular no anatómicas, como la tenodesis de la banda iliotibial (Sonnery -Cottet 2017).

Todavía predomina mucha controversia entre los expertos en LCA, no solo con respecto a los estudios in vitro de LLA, sino también el debate sobre la confiabilidad del procedimiento combinado de LCA y LLA cuando se lleva al entorno clínico (Guenther D 2016, Kittl C 2016). Han surgido inquietudes acerca de algunos aspectos del procedimiento combinado de LCA y LLA, en particular su potencial teórico para provocar una constricción excesiva de la rodilla, como se demuestra en algunos artículos biomecánicos (Schon JM 2016). Las opiniones de los expertos divergen sobre las posibles consecuencias a largo plazo del procedimiento combinado ACL y ALL; mientras que los defensores afirman que la inestabilidad rotacional mejorada debería minimizar las consecuencias degenerativas de una estabilidad articular de rodilla "subóptima" supuestamente proporcionada por una reconstrucción intraarticular aislada, muchos otros cirujanos argumentan que la osteoartritis de rodilla podría ser la evolución de la cinemática anormal de una rodilla constreñida excesivamente ( Inderhaug E 2017, Schon JM 2016, Sonnery-Cottet B 2017). Para resolver tal falta de consenso, los ensayos clínicos con alto nivel de evidencia deben ser la prioridad en este campo, con un seguimiento a largo plazo, con el objetivo de comparar los puntajes funcionales, las pruebas de estabilidad de la rodilla y las tasas de complicaciones entre el LCA aislado y el LCA combinado. y TODAS las técnicas de reconstrucción.

Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo comparar la efectividad de la reconstrucción combinada de LCA y LLA con la reconstrucción aislada de LCA en individuos con alto riesgo de nueva ruptura de LCA, a través de un ensayo controlado aleatorio.