Związek rekonstrukcji ALL i ACL w porównaniu z izolowaną rekonstrukcją ACL w populacji wysokiego ryzyka: RCT.

Stabilizacja rotacyjna stawu kolanowego to temat cieszący się dużym zainteresowaniem wśród ekspertów zajmujących się rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego (ACL). We wcześniejszych publikacjach kwestionowano, czy obecne techniki rekonstrukcji ACL mogą zapewnić odpowiednią stabilność rotacyjną u wszystkich osób z niedoborem ACL, biorąc pod uwagę ich szerokie spektrum objawów klinicznych (Logan 2004, Ristanis 2005). Trwała niestabilność rotacyjna po standardowej rekonstrukcji ACL została obszernie opisana i wykazano, że utrzymuje prostą korelację z gorszymi wynikami pooperacyjnymi (Chouliaras 2007, Kocher 2004). Poza tym brak stabilności kolana może prowadzić do dalszych uszkodzeń chrzęstnych i łąkotek, co może sprzyjać rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (Stergiou 2007).

Dyskusja ta zyskała na znaczeniu po ostatnich publikacjach dotyczących więzadła przednio-bocznego (ALL), opisanego jako struktura, której uszkodzenie wydaje się pogarszać niestabilność obrotową, gdy jest związane z zerwaniem ACL. (Claes 2013, Helito 2013 itd.). Segond po raz pierwszy opisał to więzadło w 1897 r. jako „oporną włóknistą opaskę” zlokalizowaną w przednio-bocznym przedziale kolana z osobliwą cechą naprężenia podczas wymuszonej rotacji wewnętrznej (Segond 1879). Później niektórzy autorzy określali tę strukturę jako zgrubienie torebkowe (Hughston 1976). Niedawno różne publikacje anatomiczne poruszyły tę kontrowersję, definiując ALL jako odrębne więzadło (Claes 2013, Dodds 2014, Helito 2015). Dane biomechaniczne wykazały prostą korelację między jej pęknięciem a pogorszeniem stabilności rotacyjnej, definiowanej obecnością oczywistego dodatniego testu przesunięcia osi obrotu (Claes 2013, Monaco 2012). Nadal nie ma konsensusu co do ważności tych wyników, ale wielu autorów zaproponowało powiązanie rekonstrukcji ACL i ALL u wybranych osób z niedoborem ACL, biorąc pod uwagę teoretyczną biomechaniczną przewagę tej procedury w promowaniu połączonej stabilności przednio-tylnej i obrotowej (Sonnery-Cottet 2015) , Sonnery-Cottet 2017, Dodds 2014, Marcacci 2009). W niedawnej metaanalizie randomizowanych badań kontrolowanych, izolowane techniki rekonstrukcji ACL zostały porównane z połączonymi technikami rekonstrukcji ACL i pozastawowymi i chociaż testy Lachmana i przesunięcia obrotu były lepsze w grupie połączonej rekonstrukcji ACL, wyniki funkcjonalne były podobne (Rezende 2015 ). Sztywność kolana i infekcja również były podobne między grupami, pomimo wcześniejszych publikacji sugerujących zwiększone wskaźniki w procedurze łączonej (Anderson 2001, Sonnery-Cottet 2011). Biorąc jednak pod uwagę brak poprawy wyników testów kolana, autorzy doszli do wniosku, że nadal nie jest pewne, czy ta zwiększona stabilność przewyższa chorobowość wynikającą z dodania procedury pozastawowej (Rezende 2015). W przeciwieństwie do przestarzałych technik pozastawowych uwzględnionych w ostatnich metaanalizach, zaproponowano anatomiczne techniki rekonstrukcji ALL w celu lepszego odtworzenia anatomii przedziału przednio-bocznego (Sonnery-Cottet 2015). Obiecujące wyniki zostały opublikowane w niedawnym prospektywnym badaniu kohortowym porównującym kombinowaną rekonstrukcję ALL i ACL z izolowanymi technikami rekonstrukcji ACL, przy użyciu przeszczepów kości ścięgien podkolanowych i kości-rzepki-ścięgna. Wskaźniki ponownego zerwania były 3,1 razy mniejsze w połączonej procedurze ACL i ALL w porównaniu do izolowanej ACL ze ścięgnami podkolanowymi i 2,3 razy mniejsze w porównaniu z izolowaną ACL z przeszczepem kostno-rzepkowo-kostnym. Przezskórna technika rekonstrukcji ALL opisana w tym badaniu nie tylko bardziej wiarygodnie odtwarza anatomię przedziału przednio-bocznego, ale jest również mniej inwazyjna, zmniejszając chorobowość związaną z nieanatomicznymi technikami rekonstrukcji pozastawowej, takimi jak tenodeza pasma biodrowo-piszczelowego (Sonnery -Cottet 2017).

Wśród ekspertów ACL nadal panuje wiele kontrowersji, nie tylko dotyczących WSZYSTKICH badań in vitro, ale także debaty na temat wiarygodności połączonej procedury ACL i ALL w warunkach klinicznych (Guenther D 2016, Kittl C 2016). Pojawiły się obawy dotyczące niektórych aspektów połączonej procedury ACL i ALL, w szczególności jej teoretycznego potencjału doprowadzenia do nadmiernego zwężenia stawu kolanowego, jak wykazano w niektórych artykułach biomechanicznych (Schon JM 2016). Opinie ekspertów na temat potencjalnych długoterminowych konsekwencji połączonej procedury ACL i ALL są różne; podczas gdy obrońcy twierdzą, że poprawiona niestabilność rotacyjna powinna zminimalizować zwyrodnieniowe konsekwencje „nieoptymalnej” stabilności stawu kolanowego, rzekomo zapewnianej przez izolowaną rekonstrukcję śródstawową, wielu innych chirurgów twierdzi, że choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego może być ewolucją nieprawidłowej kinematyki nadmiernie obciążonego kolana ( Inderhaug E 2017, Schon JM 2016, Sonnery-Cottet B 2017). Aby rozwiązać ten brak konsensusu, badania kliniczne o wysokim poziomie dowodów powinny być priorytetem w tej dziedzinie, z długoterminową obserwacją, mającą na celu porównanie wyników funkcjonalnych, testów stabilności stawu kolanowego i częstości powikłań pomiędzy izolowaną ACL a złożoną ACL i WSZYSTKIE techniki rekonstrukcji.

Tak więc niniejsze badanie ma na celu porównanie skuteczności połączonej rekonstrukcji ACL i ALL z izolowaną rekonstrukcją ACL u osób z wysokim ryzykiem ponownego zerwania ACL, poprzez randomizowaną, kontrolowaną próbę.