Associazione di LLA e ricostruzione del LCA rispetto alla ricostruzione del LCA isolata nella popolazione ad alto rischio: un RCT.

La stabilità rotazionale del ginocchio è un argomento di grande interesse tra gli esperti di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). Precedenti articoli si sono chiesti se le attuali tecniche di ricostruzione del LCA possano fornire un'adeguata stabilità rotazionale in tutti gli individui con deficit del LCA, considerando il loro ampio spettro di presentazioni cliniche (Logan 2004, Ristanis 2005). L'instabilità rotazionale persistente dopo la ricostruzione standard del LCA è stata ampiamente descritta ed è stato dimostrato che mantiene una correlazione diretta con esiti postoperatori peggiori (Chouliaras 2007, Kocher 2004). Inoltre, la mancanza di stabilità del ginocchio potrebbe portare a ulteriori lesioni condrali e meniscali, che potrebbero favorire lo sviluppo dell'artrosi del ginocchio (Stergiou 2007).

Questa discussione ha guadagnato maggiore attenzione dopo le recenti pubblicazioni riguardanti il ​​legamento anterolaterale (LLA), descritto come una struttura la cui lesione sembra peggiorare l'instabilità rotazionale quando associata a rotture del LCA. (Claes 2013, Helito 2013, ecc.). Segond descrisse per primo questo legamento nel 1897 come una "banda fibrosa resistente" situata nel compartimento anterolaterale del ginocchio con una singolare caratteristica di tensionamento nella rotazione interna forzata (Segond 1879). Successivamente, alcuni autori hanno definito questa struttura un ispessimento capsulare (Hughston 1976). Più recentemente, varie pubblicazioni anatomiche hanno sollevato questa controversia, definendo il LAL come un legamento distinto (Claes 2013, Dodds 2014, Helito 2015). I dati biomeccanici hanno mostrato una diretta correlazione tra la sua rottura e il peggioramento della stabilità rotazionale, definita con la presenza di un evidente pivot shift test positivo (Claes 2013, Monaco 2012). Esiste ancora una mancanza di consenso riguardo alla validità di questi risultati, ma molti autori hanno proposto l'associazione della ricostruzione del LCA e della LLA in individui selezionati con deficit del LCA, considerando il vantaggio biomeccanico teorico di questa procedura nel promuovere la stabilità combinata anteroposteriore e rotazionale (Sonnery-Cottet 2015 , Sonnery-Cottet 2017, Dodds 2014, Marcacci 2009). In una recente meta-analisi di studi controllati randomizzati, le tecniche di ricostruzione del LCA isolate sono state confrontate con le tecniche combinate di ricostruzione del LCA e extra-articolare e, sebbene i test di Lachman e pivot shift fossero superiori nel gruppo di ricostruzione del LCA combinato, i punteggi funzionali erano simili (Rezende 2015 ). Anche la rigidità e l'infezione del ginocchio erano simili tra i gruppi, nonostante precedenti pubblicazioni suggerissero un aumento dei tassi nella procedura combinata (Anderson 2001, Sonnery-Cottet 2011). Tuttavia, considerando la mancanza di miglioramento dei test dei punteggi del ginocchio, gli autori hanno concluso che è ancora incerto se questa maggiore stabilità superi la morbilità dell'aggiunta di una procedura extra-articolare (Rezende 2015). In contrasto con le obsolete tecniche extra-articolari incluse in queste ultime meta-analisi, sono state proposte tecniche di ricostruzione anatomica di ALL per replicare meglio l'anatomia del compartimento anterolaterale (Sonnery-Cottet 2015). Risultati promettenti sono stati pubblicati in un recente studio prospettico di coorte che confronta la ricostruzione combinata di ALL e ACL con tecniche di ricostruzione isolate del LCA, utilizzando sia i muscoli posteriori della coscia che gli innesti ossei osso-tendine rotuleo. I tassi di recidiva erano 3,1 volte inferiori nella procedura combinata di ACL e LLA rispetto all'ACL isolato con muscoli posteriori della coscia e 2,3 volte inferiori rispetto all'ACL isolato con innesto osseo-rotuleo-osso. La tecnica di ricostruzione LLA percutanea descritta in questo studio non solo riproduce in modo più affidabile l'anatomia del compartimento anterolaterale, ma è anche meno invasiva diminuendo la morbilità associata alle tecniche di ricostruzione extra-articolare non anatomiche, come la tenodesi della banda ileotibiale (Sonnery -Cottet 2017).

Molte controversie predominano ancora tra gli esperti di LCA, non solo per quanto riguarda gli studi in vitro sulla LLA, ma anche il dibattito sull'affidabilità della procedura combinata di LCA e LLA quando viene portata in ambito clinico (Guenther D 2016, Kittl C 2016). Sono state sollevate preoccupazioni su alcuni aspetti della procedura combinata ACL e ALL, in particolare il suo potenziale teorico nel portare a un'eccessiva costrizione del ginocchio, come dimostrato in alcuni articoli biomeccanici (Schon JM 2016). Le opinioni degli esperti divergono sulle potenziali conseguenze a lungo termine della procedura combinata ACL e ALL; mentre i difensori affermano che una migliore instabilità rotazionale dovrebbe minimizzare le conseguenze degenerative di una stabilità dell'articolazione del ginocchio "sub-ottimale" presumibilmente fornita da una ricostruzione intra-articolare isolata, molti altri chirurghi sostengono che l'artrosi del ginocchio potrebbe l'evoluzione della cinematica anomala di un ginocchio ipervincolato ( Inderhaug E 2017, Schon JM 2016, Sonnery-Cottet B 2017). Per risolvere tale mancanza di consenso, gli studi clinici con un alto livello di evidenza dovrebbero essere la priorità in questo campo, con un follow-up a lungo termine, con l'obiettivo di confrontare i punteggi funzionali, i test di stabilità del ginocchio e i tassi di complicanze tra ACL isolato e ACL combinato e TUTTE le tecniche di ricostruzione.

Pertanto, il presente studio mira a confrontare l'efficacia della ricostruzione combinata di ACL e ALL con la ricostruzione isolata di ACL in soggetti ad alto rischio di rottura di ACL, attraverso uno studio controllato randomizzato.