Associação de LLA e reconstrução do LCA versus reconstrução isolada do LCA em população de alto risco: um RCT.

A estabilidade rotacional do joelho é um tema de grande interesse entre os especialistas em Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Artigos anteriores questionaram se as técnicas atuais de reconstrução do LCA podem fornecer estabilidade rotacional adequada em todos os indivíduos com deficiência do LCA, considerando seu amplo espectro de apresentações clínicas (Logan 2004, Ristanis 2005). A instabilidade rotacional persistente após a reconstrução padrão do LCA foi extensivamente descrita e demonstrou manter correlação direta com piores resultados pós-operatórios (Chouliaras 2007, Kocher 2004). Além disso, a falta de estabilidade do joelho pode levar a mais lesões condrais e meniscais, o que pode aumentar o desenvolvimento de osteoartrite do joelho (Stergiou 2007).

Essa discussão ganhou maior atenção após publicações recentes sobre o ligamento anterolateral (ALL), descrito como uma estrutura cuja lesão parece piorar a instabilidade rotacional quando associada a rupturas do LCA. (Claes 2013, Helito 2013, etc). Segond descreveu pela primeira vez esse ligamento em 1897 como uma "banda fibrosa resistente" localizada no compartimento anterolateral do joelho com uma característica singular de tensionamento em rotação interna forçada (Segond 1879). Posteriormente, alguns autores referiram-se a esta estrutura como um espessamento capsular (Hughston 1976). Mais recentemente, várias publicações anatômicas levantaram essa polêmica, definindo o LAL como um ligamento distinto (Claes 2013, Dodds 2014, Helito 2015). Dados biomecânicos mostraram correlação direta entre sua ruptura e piora da estabilidade rotacional, definida com a presença de um teste de pivot shift positivo óbvio (Claes 2013, Monaco 2012). Ainda existe falta de consenso sobre a validade desses achados, mas muitos autores propuseram a associação da reconstrução do LCA e do LAL em indivíduos selecionados com deficiência do LCA, considerando a vantagem biomecânica teórica desse procedimento em promover estabilidade anteroposterior e rotacional combinada (Sonnery-Cottet 2015 , Sonnery-Cottet 2017, Dodds 2014, Marcacci 2009). Em uma meta-análise recente de ensaios controlados randomizados, as técnicas isoladas de reconstrução do LCA foram comparadas às técnicas combinadas de reconstrução do LCA e extra-articular e, embora os testes de Lachman e pivot shift tenham sido superiores no grupo de reconstrução combinada do LCA, os escores funcionais foram semelhantes (Rezende 2015 ). Rigidez e infecção do joelho também foram semelhantes entre os grupos, apesar de publicações anteriores sugerirem taxas aumentadas no procedimento combinado (Anderson 2001, Sonnery-Cottet 2011). No entanto, considerando a falta de melhora dos testes de pontuação do joelho, os autores concluíram que ainda é incerto se esse aumento da estabilidade supera a morbidade de adicionar um procedimento extra-articular (Rezende 2015). Em contraste com as obsoletas técnicas extra-articulares incluídas nas últimas meta-análises, as técnicas anatômicas de reconstrução do LAL foram propostas para melhor replicar a anatomia do compartimento anterolateral (Sonnery-Cottet 2015). Resultados promissores foram publicados em um estudo de coorte prospectivo recente comparando a reconstrução combinada de LAL e LCA com técnicas isoladas de reconstrução de LCA, usando isquiotibiais e enxertos de osso-tendão patelar. As taxas de re-ruptura foram 3,1 vezes menores no procedimento combinado de LCA e LAL em comparação com o LCA isolado com isquiotibiais e 2,3 vezes menor em comparação com o LCA isolado com enxerto osso-patelar-osso. A técnica de reconstrução percutânea do LAL descrita neste estudo não apenas reproduz de forma mais confiável a anatomia do compartimento anterolateral, mas também é menos invasiva, diminuindo a morbidade associada às técnicas de reconstrução extra-articular não anatômicas, como a tenodese da banda iliotibial (Sonnery -Cottet 2017).

Muitas controvérsias ainda predominam entre os especialistas em LCA, não apenas em relação aos estudos in vitro de LLA, mas também ao debate sobre a confiabilidade do procedimento combinado de LCA e LLA ao trazê-lo para o ambiente clínico (Guenther D 2016, Kittl C 2016). Preocupações foram levantadas sobre alguns aspectos do procedimento combinado de ACL e ALL, em particular seu potencial teórico em levar a uma constrição excessiva do joelho, conforme demonstrado em alguns artigos biomecânicos (Schon JM 2016). As opiniões dos especialistas divergem sobre as possíveis consequências a longo prazo do procedimento combinado de ACL e ALL; enquanto os defensores afirmam que a instabilidade rotacional melhorada deve minimizar as consequências degenerativas de uma estabilidade articular do joelho "sub-ótima" supostamente fornecida por uma reconstrução intra-articular isolada, muitos outros cirurgiões argumentam que a osteoartrite do joelho pode ser a evolução da cinemática anormal de um joelho sobrecarregado ( Inderhaug E 2017, Schon JM 2016, Sonnery-Cottet B 2017). Para sanar essa falta de consenso, estudos clínicos com alto nível de evidência devem ser prioridade nessa área, com acompanhamento de longo prazo, visando comparar escores funcionais, testes de estabilidade do joelho e taxas de complicações entre LCA isolado e LCA combinado e TODAS as técnicas de reconstrução.

Assim, o presente estudo tem como objetivo comparar a eficácia da reconstrução combinada do LCA e LAL com a reconstrução isolada do LCA em indivíduos com alto risco de rerruptura do LCA, por meio de um ensaio clínico randomizado.