Modalidades de tratamiento del liquen plano oral (OLP)

Introducción El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad autoinmune mucocutánea inflamatoria crónica que afecta principalmente al estrato basal del epitelio. Es una enfermedad inmunológica mediada por células T que ocurre principalmente de forma bilateral en la mucosa bucal, mientras que la lengua y la encía son otros sitios comúnmente afectados, mientras que la mucosa palatina y el piso de la boca rara vez se ven afectados (Roopashree MR, 2010, Torrente-Castells et al., 2010, Alves et al., 2010). La prevalencia de LPO en la población general es de 0,1-4% (Sugerman et al., 2002) y afecta principalmente a personas de mediana edad y ancianas (Ingafou et al., 2006) y una relación mujer: hombre de 2:1 (Shen et al. , 2012).

Tiene seis formas clínicas: queratósica, reticular, papular, parches blancos en placa, erosiva, atrófica y ampollosa (Shen et al., 2012). Las formas reticular y erosiva son las más comunes (Alves et al, 2010). Las placas blancas reticulares, papulares y queratósicas a menudo se presentan sin quejas (Oczko et al, 2011), mientras que las lesiones erosivas, atróficas y ulcerativas son dolorosas o se presentan con una sensación de ardor y, por lo tanto, dificultan comer, hablar y tragar. (Thongprasom et al., 2007). Histológicamente, en el LPO se observa una infiltración subepitelial en forma de banda densa de linfocitos, aumento del número de linfocitos intraepiteliales y degeneración por licuefacción de los queratinocitos basales (Payeras et al., 2013).

Se han identificado varios factores predisponentes que pueden causar o progresar OLP que incluyen inmunidad, infección, genética, estrés y endocrino. Investigaciones recientes mostraron un aumento de la actividad de la prolidasa y el estrés oxidativo en pacientes con OLP, lo que provoca una alteración en el sistema de defensa antioxidante (Batu et al, 2016, Ergun et al, 2011). Aunque aún no está clara la causa exacta, los hechos demuestran que en la LPO interviene un proceso inmunológico que es activado por un antígeno desconocido que modifica los queratinocitos basales de la mucosa bucal y estas alteraciones provocan que la respuesta inmunitaria celular ataque a los queratinocitos. (Ismail et al., 2007, Payeras et al., 2013). Este antígeno puede ser intrínseco o extrínseco, o ambos. La evidencia muestra que las bacterias pueden ser uno de los factores etiológicos de la LPO. Ya se ha encontrado una asociación entre LPO e infecciones, como el virus de Ebstein Barr, el virus de la Hepatitis C, Helicobacter pylori y Candida Albicans. Un estudio también señaló que la alergia a varios antígenos que entran en contacto directo con la cavidad oral contribuye a la etiología de la OLP. (D. Wray, 2000) Como se desconoce la etiología, no existe un tratamiento definitivo para el LPO y el pilar de la terapia para mejorar la vida de estos pacientes es el tratamiento tópico sintomático. Los tratamientos tópicos que se han probado para el LPO sintomático incluyen corticosteroides tópicos (TCS), que incluyen betametasona, clobetasol, dexametasona y triamcinolona; inhibidores tópicos de la calcineurina (TCI) como pimecrolimus, tacrolimus o ciclosporina; retinoides tales como tretinoína; fotoquimioterapia; amitriptalina; talidomida; amlexanox y medicinas tradicionales como curcumina, selenio-ACE combinado con itraconazol, glicirriza glabra y aloe vera.

En un estudio, tanto la pomada de tacrolimus al 0,1 % como la crema de pimecrolimus al 1 % resultaron igualmente eficaces para el tratamiento de la LPO (Vohra et al., 2016). De manera similar, otro estudio mostró que el propionato de clobetasol (0,05 %) resultó más eficaz que el acetonato de triamcinolona (0,1 %) y la orabasa de tacrolimus (0,03 %) para el manejo del LPO. Este estudio también encontró que la triamcinolona al 0,1 % es superior al tacrolimus al 0,03 % en términos de eficacia para el tratamiento del LPO. (Sivaraman et al., 2016) Según otro estudio, tanto la triamcinolona como la pasta de curcumina resultaron casi igualmente eficaces para reducir el dolor. y mejorar la apariencia de las lesiones de OLP (Kia et al., 2015). En otro estudio se concluyó que la combinación de Selenio-ACE, corticosteroides y antifúngicos es un mejor régimen de tratamiento para el tratamiento de la LPO ulcerosa erosiva que una cápsula de 100 mg de itraconazol más enjuague bucal con dexametasona o dexametasona sola (Belal, 2015). En otro estudio similar, se encontró que el cóctel de clobetasol, ketoconazol y amitriptilina era más eficaz que el elixir diluido de dexametasona, nistatina y difenhidramina (Javadzadeh et al, 2008). En un estudio comparativo, la crema de tacrolimus al 0,1 % resultó más eficaz que la crema de propionato de clobetasol al 0,05 % para reducir el dolor y curar las lesiones del LPO (Hettiarachchi et al., 2016). Tanto la talidomida como la dexametasona se encontraron casi igualmente efectivas en otro ensayo (Wu et al., 2010). En un ensayo de comparación entre la pasta de amlexanox y la pasta de dexametasona, ambos resultaron igualmente efectivos al final de los 7 días en términos de reducción de los signos clínicos (erosión) y síntomas como dolor y sensación de ardor (Fu et al., 2012). También se probaron algunos medicamentos a base de hierbas, como Glycyrrhiza glabra y Aloe vera, en un ensayo para comparar la eficacia de Glycyrrhiza glabra al 1 % en orabase con acetónido de triamcinolona al 0,1 %, ambos resultaron casi igualmente efectivos para reducir el dolor y mejorar la apariencia de las lesiones del OLP (Najafi et al., 2016) y en otro ensayo, tanto el enjuague bucal de aloe vera como el acetónido de triamcinolona resultaron casi igualmente efectivos para reducir el dolor y el tamaño de las lesiones del LPO (Mansourian et al., 2011). Por lo tanto, los esteroides siguieron siendo el pilar de tratamiento para la LPO, pero la evidencia apunta hacia la participación de infecciones bacterianas y fúngicas en la patogenia de la LPO, ya que, según un estudio reciente, se encontró disbiosis en la mucosa de la superficie bucal de pacientes con LPO, ya que ciertas especies bacterianas se encontraron en mayor cantidad en la mucosa bucal. de pacientes con LPO por lo que concluyeron que existe una asociación entre la disbiosis bacteriana de la mucosa bucal y el LPO (He et al., 2017). Estudios similares demostraron que los antibióticos aliviaban los síntomas de la OLP de manera efectiva (Backman & Jontell, 2007; Carbone et al, 1999). El LPO es una enfermedad que reduce la resistencia del individuo y cambia el papel de candida albican de comensalismo a parasitismo, que se encuentra entre la flora normal de la cavidad bucal o la cándida puede infectar secundariamente las lesiones del LPO y exacerbar los signos y síntomas (santosh gowdru shivanandappa, 2012). En un estudio, el 62% de los pacientes con LPO se encontraron alérgicos a diferentes alérgenos que entran en contacto con las mucosas en la vida diaria, por lo que encontraron que existe asociación entre el LPO y la alergia (D. Wray, 2000). Según otro estudio, se observó hiperplasia de mastocitos en pacientes con OLP, lo que sugiere su papel en la patogenia de la OLP (Ankle R et al, 2007). La terapia más utilizada son los TCS; sin embargo, su eficacia es limitada debido a infecciones orales oportunistas en pacientes con OLP. Se han utilizado terapias complementarias con antibióticos para ayudar en el alivio sintomático y se ha observado una mejor respuesta en comparación con los TCS solos. sin embargo, ninguna de las terapias combinadas ha utilizado antifúngicos como aditivo en sus aplicaciones locales, ya que la cándida es uno de los organismos oportunistas que coloniza los sitios afectados. También se ha discutido el papel de los mecanismos de alergia.

Justificación La evidencia de la participación de las infecciones bacterianas y fúngicas y la alergia en la patogenia del LPO sugiere la necesidad del uso de antibióticos, antimicóticos y antihistamínicos para el tratamiento tópico del LPO y existe una brecha en la literatura. Es por eso que se está realizando un seguimiento actual para evaluar la eficacia de la doxiciclina, la nyastatina y la prometazina tópicas junto con la dexametasona para el alivio sintomático de la OLP.

Hipótesis La combinación de enjuague tópico de dexametasona, doxiciclina, nistatina y prometazina es más eficaz para el tratamiento del LPO que la triamcinolona sola Objetivo Comparar la eficacia de la combinación de enjuague tópico de dexametasona, doxiciclina, nistatina y prometazina con enjuague de triamcinolona como tratamiento tópico del liquen plano oral.

Definiciones operativas • Liquen plano oral: El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad autoinmune mucocutánea inflamatoria crónica que afecta principalmente al estrato basal del epitelio.

Sujetos y métodos Tipo de estudio Seguimiento de control aleatorizado (estudio de brazos paralelos). Ámbito de estudio Departamento de Medicina Bucal y Diagnóstico y Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Madina Faisalabad.

Duración El estudio se completará en 3 meses después de la aprobación de la sinopsis. Población de estudio Pacientes con liquen plano oral que visitan el Departamento de Medicina Oral y Diagnóstico y el Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Madina Faisalabad.

Técnica de muestreo Muestreo intencional, (basado en criterios de inclusión/exclusión)

Criterios de inclusión para la selección de muestras

1. Pacientes histopatológicamente probados de OLP de todos los grupos de edad que se quejan de síntomas como dolor, ardor, sensibilidad a la comida caliente y picante.
2. Que hayan firmado el consentimiento informado. Criterio de exclusión

1. Pacientes que hayan tomado algún medicamento para OLP dentro de las 4 semanas anteriores al inicio del estudio.
2. Mujeres embarazadas y lactantes.

3. Antecedentes de reacciones liquenoides a betabloqueantes, dapsona, hipoglucemiantes orales, AINE, penilamina, fenotiazinas, sulfonilureas, sales de oro o empastes de amalgama.

   Tamaño de la muestra Todos los pacientes con OLP consecutivos serán evaluados de acuerdo con los criterios de inclusión/exclusión y se inscribirán al menos 32 sujetos que se dividirán aleatoriamente en grupos de estudio y de control.

   El tamaño de la muestra se calcula mediante la siguiente fórmula manteniendo el poder de estudio igual al 90% y el nivel de significación igual a 0,05. El tamaño de la muestra debe ser de 16 en cada grupo.

   [p1(1 - p1) + p2 (1 - p2)] n = × cp,power (p1 - p2)2 (Whitley and Ball, 2002) Nivel de significación deseado = 0,05 P1= proporción 1= 70% (0,7) P2= proporción 2= 30% (0,3) Cp, potencia = 90% =10,5 Tamaño de la muestra en cada grupo = 16 Aleatorización La aleatorización se realizará permitiendo que cada paciente elija un sobre cerrado de una caja que contiene 40 sobres de los cuales 20 son de estudio y 20 son del grupo control.

   Variables de estudio Parámetros sociodemográficos/médicos • Edad (años), • Género (masculino/femenino), • Educación (sin estudios/secundaria/universitaria), • Ingresos (20000,00),

   • Fumar (nunca / ex / actual),

   • Afecciones sistémicas (ECV/DM/hepática/artritis reumatoide, etc.),

   • Medicamentos

   • Hábitos de higiene bucal (cepillado, hilo dental, visita al dentista)

   Parámetros orales

   • Las dimensiones de la lesión se medirán con la ayuda de una sonda UNC-12 (HDL® Pakistan).
   • El color de la lesión se registrará mediante un registro fotográfico estandarizado antes y después del tratamiento.
   • El dolor o la sensación de ardor se evaluarán mediante una escala analógica visual (EVA).
   • La respuesta clínica (mejoría de las lesiones y síntomas) se evaluará según los criterios de (Escudier et al., 2007).

   Método e instrumentos de recolección de datos Después de la aprobación del comité de revisión ética, los pacientes serán incluidos en el estudio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes del estudio como parte de la práctica ética. Se inscribirán en el estudio 40 pacientes de LPO sintomático después de la evaluación mediante biopsia con sacabocados y otros criterios de inclusión y exclusión para compensar la pérdida durante el seguimiento, ya que el tamaño real calculado a partir de la fórmula fue de 32. Se dividirán aleatoriamente en un grupo de estudio y otro de control, cada uno con 20 pacientes. En la visita inicial, después de registrar los datos sociodemográficos y de los parámetros orales, se eliminarán los factores irritantes locales en la cavidad oral que pueden agravar el OLP mediante procedimientos orales básicos como restauraciones de raspado y alisado radicular, redondeo de cúspides afiladas y reemplazo de cualquier mal. instalación de electrodomésticos en ambos grupos.

   El grupo de estudio recibirá un cóctel que contiene dexametasona, doxiciclina, nistatina y prometazina y se le recomendará que se enjuague con 1 cucharadita y media de este cóctel 3 veces al día durante 2 minutos durante un período de 8 semanas y no coma ni beba nada 30 minutos después de su uso. El grupo de estudio también recomendará aplicar orabase de triamcinolona que contenga triamcinolona al 0,1 % en las lesiones 3 veces al día durante un período de 8 semanas. Se recomendará al grupo de control que se aplique solo triamcinolona orabase 3 veces al día durante 8 semanas con el mismo protocolo. La evaluación de la dimensión de las lesiones, el color, el dolor y la sensación de ardor y la mejoría de las lesiones y los síntomas se realizará al inicio del estudio y después de 4 y 8 semanas.

   Análisis Estadístico Los datos serán codificados e ingresados ​​usando SPSS ver 20. Todas las variables numéricas se presentarán como media y desviación estándar, mientras que las variables categóricas se reportarán como frecuencias y porcentajes. la comparación de la eficacia entre dos grupos se realizará mediante la prueba de chi-cuadrado.

   Para todos los análisis, un valor de p > 0,05 se considerará significativo con un nivel de confianza del 95 %.

   Consideraciones éticas:

   Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán informados sobre el objetivo del estudio, los riesgos, los beneficios y firmarán un formulario de consentimiento. El estudio será aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB), la Universidad de Faisalabad.