Behandlungsmodalitäten des oralen Lichen Planus (OLP)

Einleitung Der orale Lichen planus (OLP) ist eine chronisch entzündliche mukokutane Autoimmunerkrankung, die hauptsächlich das Stratum basal des Epithels betrifft. Es handelt sich um eine T-Zell-vermittelte immunologische Erkrankung, die meistens bilateral auf der Wangenschleimhaut auftritt, während Zunge und Zahnfleisch andere häufig betroffene Stellen sind, während die Gaumenschleimhaut und der Mundboden selten betroffen sind (Roopashree MR, 2010, Torrente-Castells et al., 2010, Alves et al., 2010). Die Prävalenz von OLP in der Allgemeinbevölkerung beträgt 0,1-4 % (Sugerman et al., 2002) und betrifft hauptsächlich Menschen mittleren Alters und ältere Menschen (Ingafou et al., 2006) und ein Verhältnis von Frauen zu Männern von 2:1 (Shen et al. , 2012).

Es gibt sechs klinische Formen: keratotisch, retikulär, papulös, Plaque-ähnliche weiße Flecken, erosiv, atrophisch und bullös (Shen et al., 2012). Retikuläre und erosive Form sind am häufigsten (Alves et al, 2010). Keratotische retikuläre, papulöse, plaqueartige weiße Flecken treten oft ohne Beschwerden auf (Oczko et al., 2011), während erosive, atrophische und ulzerative Läsionen schmerzhaft sind oder mit einem brennenden Gefühl einhergehen und somit das Essen, Sprechen und Schlucken erschweren (Thongprasom et al., 2007). Histologisch zeigt sich bei OLP eine subepitheliale Infiltration in Form eines dichten Lymphozytenbandes, einer erhöhten Anzahl intraepithelialer Lymphozyten und der Verflüssigungsdegeneration basaler Keratinozyten (Payeras et al., 2013).

Es wurden mehrere prädisponierende Faktoren identifiziert, die OLP verursachen oder fortschreiten können, darunter Immunität, Infektion, Genetik, Stress und endokrine Erkrankungen. Jüngste Forschungen zeigten eine erhöhte Aktivität von Prolidase und oxidativem Stress bei OLP-Patienten, was zu einer Störung des antioxidativen Abwehrsystems führt (Batu et al., 2016, Ergun et al., 2011). Obwohl die genaue Ursache immer noch nicht klar ist, zeigen Fakten, dass an OLP ein immunologischer Prozess beteiligt ist, der durch ein unbekanntes Antigen aktiviert wird, das die basalen Keratinozyten der Mundschleimhaut verändert, und diese Veränderungen bewirken, dass die zelluläre Immunantwort die Keratinozyten angreift. (Ismail et al., 2007, Payeras et al., 2013). Dieses Antigen kann intrinsisch oder extrinsisch oder beides sein. Es gibt Hinweise darauf, dass Bakterien einer der ätiologischen Faktoren von OLP sein können. Es wurde bereits ein Zusammenhang zwischen OLP und Infektionen wie dem Ebstein-Barr-Virus, dem Hepatitis-C-Virus, Helicobacter pylori und Candida Albicans gefunden. Eine Studie wies auch auf die Allergie gegen verschiedene Antigene hin, die in direkten Kontakt mit der Mundhöhle kommen, um zur Ätiologie von OLP beizutragen. (D. Wray, 2000) Da die Ätiologie nicht bekannt ist, gibt es keine endgültige Behandlung für OLP, und die Hauptstütze der Therapie zur Verbesserung des Lebens dieser Patienten ist die symptomatische topische Behandlung. Topische Behandlungen, die für das symptomatische OLP versucht wurden, umfassen topische Kortikosteroide (TCSs), einschließlich Betamethason, Clobetasol, Dexamethason und Triamcinolon; topische Calcineurin-Inhibitoren (TCIs) wie Pimecrolimus, Tacrolimus oder Ciclosporin; Retinoide wie Tretinoin; Photochemotherapie; Amitryptalin; Thalidomid; Amlexanox und traditionelle Arzneimittel wie Curcumin, Selen-ACE in Kombination mit Itraconazol, Glycyrrhiza glabra und Aloe Vera.

In einer Studie erwiesen sich sowohl Tacrolimus 0,1 % Salbe als auch Pimecrolimus 1 % Creme als gleich wirksam bei der Behandlung von OLP (Vohra et al., 2016). In ähnlicher Weise zeigte eine andere Studie, dass sich Clobetasolpropionat (0,05 %) bei der Behandlung von OLP als wirksamer als Triamcinolonacetonat (0,1 %) und Tacrolimusorabase (0,03 %) herausstellte. Diese Studie ergab auch, dass Triamcinolon 0,1 % Tacrolimus 0,03 % in Bezug auf die Wirksamkeit bei der Behandlung von OLP überlegen ist. (Sivaraman et al., 2016) Einer anderen Studie zufolge erwiesen sich sowohl Triamcinolon als auch Curcumin-Paste als nahezu gleich wirksam bei der Schmerzlinderung und Verbesserung des Erscheinungsbilds von OLP-Läsionen (Kia et al., 2015). In einer anderen Studie wurde der Schluss gezogen, dass die Kombination von Selen-ACE, Kortikosteroid und Antimykotikum ein besseres Behandlungsschema für die Behandlung von erosivem ulzerativem OLP ist als eine Kapsel mit 100 mg Itraconazol plus Dexamethson-Mundwasser oder Dexamethason allein (Belal, 2015). In einer anderen ähnlichen Studie erwies sich ein Cocktail aus Clobetasol, Ketoconazol und Amitryptilin als wirksamer als verdünntes Dexamethason, Nystatin und Diphenhydramin-Elixier (Javadzadeh et al., 2008). In einer Vergleichsstudie erwies sich Tacrolimus 0,1 % Creme als wirksamer als 0,05 % Clobetasolpropionat Creme bei der Schmerzlinderung und Heilung von OLP-Läsionen (Hettiarachchi et al., 2016). Sowohl Thalidomid als auch Dexamethason wurden in einem anderen Versuch als nahezu gleich wirksam befunden (Wu et al., 2010). In einem Vergleich zwischen Amlexanox-Paste und Dexamethason-Paste wurde festgestellt, dass beide am Ende von 7 Tagen in Bezug auf die Verringerung der klinischen Anzeichen (Erosion) und Symptome wie Schmerzen und Brennen gleich wirksam waren (Fu et al., 2012). Einige pflanzliche Arzneimittel wie Glycyrrhiza glabra und Aloe vera wurden ebenfalls ausprobiert, um die Wirksamkeit von 1 % Glycyrrhiza glabra in Orabase mit 0,1 % Triamcinolonacetonid zu vergleichen. Beide wurden als nahezu gleich wirksam bei der Verringerung der Schmerzen und der Verbesserung des Erscheinungsbilds von OLP-Läsionen befunden (Najafi et al., 2016) und in einem anderen Versuch wurde festgestellt, dass sowohl Aloe Vera Mundwasser als auch Triamcinolonacetonid bei der Verringerung der Schmerzen und der Verringerung der Größe von OLP-Läsionen fast gleich wirksam waren (Mansourian et al., 2011). Steroide blieben also die Hauptstütze von Behandlung von OLP, aber es gibt Hinweise auf die Beteiligung von Bakterien- und Pilzinfektionen an der Pathogenese von OLP, da laut einer kürzlich durchgeführten Studie Disbiose in der Mundschleimhaut von OLP-Patienten gefunden wurde, da bestimmte Bakterienarten in größerer Zahl in der Mundschleimhaut gefunden wurden von OLP-Patienten, sodass sie zu dem Schluss kamen, dass ein Zusammenhang zwischen bakterieller Dibiose der Wangenschleimhaut und OLP besteht (He et al., 2017). Ähnliche Studien zeigten, dass Antibiotika die Symptome von OLP wirksam linderten (Backman & Jontell, 2007; Carbone et al., 1999). OLP ist eine Krankheit, die die Widerstandsfähigkeit des Individuums verringert und die Rolle von Candida albican von Kommensalismus zu Parasitismus verändert, der zur normalen Flora der Mundhöhle gehört, oder Candida kann die OLP-Läsionen sekundär infizieren und die Anzeichen und Symptome verschlimmern (santosh gowdru shivanandappa, 2012). In einer Studie wurde festgestellt, dass 62 % der OLP-Patienten allergisch auf verschiedene Allergene reagierten, die im täglichen Leben mit Schleimhäuten in Kontakt kommen, sodass sie feststellten, dass ein Zusammenhang zwischen OLP und Allergie besteht (D. Waray, 2000). Laut einer anderen Studie wurde bei OLP-Patienten eine Mastzellhyperplasie beobachtet, was auf ihre Rolle bei der Pathogenese von OLP hindeutet (Ankle R et al, 2007). Die am häufigsten verwendete Therapie sind TCSs, ihre Wirksamkeit ist jedoch aufgrund opportunistischer oraler Infektionen bei Patienten mit OLP begrenzt. Begleitende Antibiotikatherapien wurden eingesetzt, um die symptomatische Linderung zu unterstützen, und im Vergleich zu TCS allein wurde ein verbessertes Ansprechen beobachtet. jedoch hat keine der kombinierten Therapien Antimykotika als Zusatzstoff in ihren lokalen Anwendungen verwendet, da Candida einer der opportunistischen Organismen ist, die betroffene Stellen besiedeln. Die Rolle von Allergiemechanismen wurde ebenfalls diskutiert.

Begründung Der Nachweis einer Beteiligung von Bakterien- und Pilzinfektionen und Allergien an der Pathogenese von OLP legt die Notwendigkeit der Verwendung von Antibiotika, Antimykotika und Antihistaminika für die topische Behandlung von OLP nahe, und es besteht eine Lücke in der Literatur. Aus diesem Grund wird derzeit versucht, die Wirksamkeit von topischem Doxycyclin, Nyastatin und Promethazin zusammen mit Dexamethason zur symptomatischen Linderung von OLP zu bewerten.

Hypothese Die Kombination aus topischer Spülung mit Dexamethason, Doxycyclin, Nystatin und Promethazin ist wirksamer für die Behandlung von OLP als Triamcinolon allein.

Operative Definitionen • Oraler Lichen planus: Oraler Lichen planus (OLP) ist eine chronisch entzündliche mukokutane Autoimmunerkrankung, die hauptsächlich das Stratum basal des Epithels betrifft.

Themen und Methoden Studientyp Randomisierter Kontrollversuch (Studie mit parallelen Armen). Studieneinrichtung Abteilung für Orale Medizin & Diagnose und Abteilung für Dermatologie. Lehrkrankenhaus Madina Faisalabad.

Dauer Die Studie wird innerhalb von 3 Monaten nach Genehmigung der Synopse abgeschlossen sein. Studienpopulation Patienten mit oralem Lichen planus, die die Abteilung für orale Medizin und Diagnose und die Abteilung für Dermatologie besuchen. Lehrkrankenhaus Madina Faisalabad.

Sampling-Technik Zweckmäßiges Sampling, (basierend auf Einschluss-/Ausschlusskriterien)

Einschlusskriterien für die Stichprobenauswahl

1. Histopathologisch nachgewiesene OLP-Patienten aller Altersgruppen, die über Symptome wie Schmerzen, brennende Empfindlichkeit gegenüber scharfen und scharfen Speisen klagen.
2. Die eine Einverständniserklärung unterschrieben haben. Ausschlusskriterien

1. Patienten, die innerhalb von 4 Wochen vor Studienbeginn Medikamente gegen OLP eingenommen haben.
2. Schwangere und stillende Frauen.

3. Vorgeschichte von lichenoiden Reaktionen auf Betablocker, Dapson, orale Hypoglykämika, NSAIDs, Pencillamin, Phenothiazine, Sulfonylharnstoffe, Goldsalze oder Amalgamfüllungen.

   Stichprobengröße Alle konsekutiven OLP-Patienten werden gemäß den Einschluss-/Ausschlusskriterien bewertet und mindestens 32 Probanden werden aufgenommen, die nach dem Zufallsprinzip in Studien- und Kontrollgruppen eingeteilt werden.

   Die Stichprobengröße wird anhand der folgenden Formel berechnet, wobei die Aussagekraft der Studie 90 % und das Signifikanzniveau 0,05 beträgt. Die Stichprobengröße sollte 16 in jeder Gruppe betragen.

   [p1(1 - p1) + p2 (1 - p2)] n = × cp,power (p1 - p2)2 (Whitley and Ball, 2002) Gewünschtes Signifikanzniveau = 0,05 P1= Anteil 1= 70 % (0,7) P2 = Anteil 2 = 30 % (0,3) Cp, Power = 90 % = 10,5 Stichprobengröße in jeder Gruppe = 16 Randomisierung Die Randomisierung erfolgt, indem jeder Patient einen versiegelten Umschlag aus einer Schachtel mit 40 Umschlägen, von denen 20 davon sind, nehmen kann Studie und 20 gehören zur Kontrollgruppe.

   Studienvariablen Soziodemografische/medizinische Parameter • Alter (Jahre), • Geschlecht (männlich / weiblich), • Bildung (keine Ausbildung / Sekundarstufe / Universität), • Einkommen (20000,00),

   • Rauchen (nie / früher / aktuell),

   • Systemische Erkrankungen (CVD / DM / hepatische / rheumatoide Arthritis usw.),

   • Medikamente

   • Mundhygienegewohnheiten (Bürsten, Zahnseide, Zahnarztbesuch)

   Orale Parameter

   • Die Größe der Läsion wird mit Hilfe einer UNC-12-Sonde (HDL® Pakistan) gemessen.
   • Die Farbe der Läsion wird durch standardisierte fotografische Aufzeichnungen vor und nach der Behandlung aufgezeichnet.
   • Schmerzen oder Brennen werden anhand der visuellen Analogskala (VAS) bewertet.
   • Das klinische Ansprechen (Verbesserung der Läsionen und Symptome) wird anhand der Kriterien von (Escudier et al., 2007) bewertet.

   Methode und Instrumente der Datenerhebung Nach Genehmigung durch die Ethikkommission werden die Patienten in die Studie aufgenommen. Als Teil der ethischen Praxis wird vor der Studie von allen Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. 40 Patienten mit symptomatischer OLP werden nach Auswertung durch Stanzbiopsie und andere Einschluss- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen, um den Verlust für die Nachsorge zu kompensieren, da die tatsächliche Größe, die aus der Formel berechnet wurde, 32 betrug. Sie werden nach dem Zufallsprinzip in eine Studien- und eine Kontrollgruppe mit jeweils 20 Patienten eingeteilt. Beim Baseline-Besuch nach Aufzeichnung der soziodemografischen und oralen Parameterdaten werden die lokalen Reizfaktoren in der Mundhöhle, die die OLP verschlimmern können, entfernt, indem grundlegende orale Verfahren wie Scaling und Wurzelplanungsrestaurationen, Abrunden scharfer Höcker und Ersetzen von Krankheiten durchgeführt werden passende Geräte in beiden Gruppen.

   Die Studiengruppe erhält einen Cocktail, der Dexamethason, Doxycyclin, Nystatin und Promethazin enthält, und wird angewiesen, mit 1,5 Teelöffeln dieses Cocktails dreimal täglich für 2 Minuten für den Zeitraum von 8 Wochen zu spülen und nichts zu essen oder zu trinken 30 Minuten nach seiner Verwendung. Der Studiengruppe wird außerdem empfohlen, Triamcinolon Orabase mit 0,1 % Triamcinolon dreimal täglich über einen Zeitraum von 8 Wochen auf die Läsionen aufzutragen. Der Kontrollgruppe wird empfohlen, nur Triamcinolon Orabase 3 mal täglich für 8 Wochen mit dem gleichen Protokoll anzuwenden. Die Beurteilung der Größe der Läsionen, der Farbe, des Schmerzes und des brennenden Gefühls sowie der Verbesserung der Läsionen und Symptome erfolgt zu Studienbeginn sowie nach 4 und 8 Wochen.

   Statistische Analyse Die Daten werden mit SPSS Version 20 kodiert und eingegeben. Alle numerischen Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung dargestellt, während die kategorialen Variablen als Häufigkeiten und Prozentsätze angegeben werden. Der Vergleich der Wirksamkeit zwischen zwei Gruppen wird durch einen Chi-Quadrat-Test durchgeführt.

   Für alle Analysen gilt ein p-Wert von > 0,05 mit einem Konfidenzniveau von 95 % als signifikant.

   Ethische Überlegungen:

   Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden über Studienziel, Risiken und Nutzen aufgeklärt und eine Einverständniserklärung wird von ihnen unterzeichnet. Die Studie wird vom Institutional Review Board (IRB) der University of Faisalabad genehmigt.